Лакунарный инсульт логичней было бы назвать локальное кровоизлияние в мозг. В данном случае локальное не означает простоту проблемы. На данный момент церебральные инсульты представляют важнейшую медико-социальную проблему.
Ежегодно регистрируется более шести миллионов случаев инфаркта головного мозга, при этом около половины пациентов, перенесших инсульт, умирают в течение года после него от различных неврологических осложнений. При этом только у 3-8% выживших наблюдается полная социальная и профессиональная реабилитация.
Одной из главных причин столь неутешительной статистики является позднее обращение за медицинской помощью. Оптимальным сроком для начала лечения считается временной промежуток до шести часов, с момента развития инсульта.
Максимально благоприятный прогноз на выживание и дальнейшую реабилитацию отмечается при начале лечения в первые три часа после инфаркта мозга. В таком случае, удается спасти жизнеспособные ишемизированные ткани мозга, находящиеся в так называемой, зоне «ишемической полутени».
Особенности лакунарных инсультов
При лакунарном инсульте часто наблюдается медленное прогрессирование симптомов в течение нескольких суток, отсутствие двигательных нарушений, судорог, нарушения сознания, одностороннего паралича мимической мускулатуры и других специфических проявлений инсультов.
Несмотря на благоприятный прогноз на восстановление и низкий процент смертности (в сравнении с обширными инсультами), в течение шести месяцев после лакунарного инсульта существует значительный риск развития повторного, более тяжелого инсульта.
Лакунарный инсульт головного мозга — что это
Лакунарный инсульт — это небольшие (малые) по величине инфаркты головного мозга, как правило, поражающие перивентрикулярную область, таламус или базальные ганглии (80% случаев лакунарного инсульта). В более редких случаях отмечаются лакунарные инсульты ствола мозга или мозжечка.
Практически все лакунарные инсульты (ЛИ) носят ишемический характер повреждения тканей головного мозга (из всех случаев лакунарных инсультов только 4% составляют кровоизлияния в ткани головного мозга).
Патогенез развития лакунарного инсульта
Лакунарный инсульт головного мозга развивается вследствие обтурации (закупорки) просвета небольшого сосуда тромбом, атеросклеротической бляшкой, эмболом и т.д. При этом происходит ишемизация небольшого участка головного мозга с развитием небольшой некротической полости — лакуны.
Вследствие того, что в бассейнах ветвей этих артерий слабо развитии коллатеральный кровоток, то их закупорка приводит к формированию малого очага инфаркта. В дальнейшем, в результате некротических изменений происходит размягчение этого очага с формированием ишемической лакуны.
Отсутствие яркой клинической симптоматики при лакунарных инсультах объясняется:
- малым размером некротического очага;
- отсутствием прогрессирующей зоны ишемии и тяжелых метаболических расстройств в тканях мозга;
- отсутствием отека мозга и смещения (дислокации) участков мозга;
- сохранностью коры мозга за счет наличия в ней хорошего коллатеральногокровотока (благодаря густой сети капилляров).
Причины развития лакунарного инсульта
Основной причиной развития лакунарных инсультов считают артериальную гипертензию. Однако, поскольку подавляющее число ЛИ
носит ишемический характер, повышенное артериальное давление должно сочетаться с:
- нарушением свертываемости крови;
- атеросклерозом;
- гиалинозом сосудов;
- нестабильными липидными отложениями (начальная стадия атеросклероза) в сосудистой стенке;
- воспалительным поражением сосудистых стенок и замещения их мышечного слоя соединительной тканью и т.д.
По патогенетическому признаку, ЛИ разделяют на атеросклеротический и гипертонический. Однако, в большинстве случаев, лакунарный инсульт носит смешанный характер.
При атеросклеротическом ЛИ склеротическом поражении сосудов носит характер артериосклероза и затрагивает только сосуды мелкого калибра. Поэтому данный вариант инсульта может развиваться даже на ранних стадиях атеросклероза церебральных сосудов у молодых пациентов. Предрасполагающим фактором при этом, будет служить спазм сосудов микроциркуляторного русла.
Факторы, способствующие развитию лакунарного инсульта
К предрасполагающим факторам относят: 
- декомпенсированное течение сахарного диабета, сопровождающееся повреждением сосудов микроциркуляторного русла;
- нарушения липидного баланса с образованием в сосудистых стенках нестабильных липидных бляшек;
- нарушения свертывания крови с образованием микротромбов;
- курение;
- злоупотребление алкоголем;
- врожденные сосудистые патологии;
- мигрени;
- декомпенсированную артериальную гипертензию;
- атеросклероз;
- васкулиты;
- коллагенозы;
- аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся повреждением сосудистых стенок;
- частые стрессы;
- хронический дефицит сна и переутомление;
- авитаминозы;
- наличие заболеваний, сопровождающихся повышенной ломкостью капилляров;
- геморрагические диатезы;
- наследственную предрасположенность.
Морфологическая классификация лакунарных инсультов
Согласно результатам гистологических исследований, лакунарные инсульты разделяют на четыре гистологических типа, которые сопровождаются:
- облитерацией, склерозированием и некрозом стенок артерий вокруг очага инфаркта;
- специфической ампутацией артерии, закупорка которой привела к инфаркту;
- развитием нескольких ишемических лакун, расположенных удаленно от закупоренной артерии;
- формированием нескольких очагов инфаркта, расположенных в бассейне закупоренной артерии.
Признаки лакунарного инсульта
Главными критериями для выставления диагноза ЛИ являются:
- наличие в анамнезе пациента гипертонии или сахарного диабета;
- развитие инсульта ночью, в сочетании с повышенным давлением или с сильными головными болями вечером. При этом во время появления симптомов инсульта артериальное давление может находиться в пределах нормы или быть слегка повышенным;
- обязательное присутствие в клинической картине специфического лакунарного синдрома в сочетании с отсутствием «корковой» и менингеальной симптоматики;
- медленное прогрессирование симптомов (от нескольких часов до нескольких дней);
- нормальные показатели ангиографии и отсутствие патологии (или выявление малых очагов, менее 1.5 сантиметра) на КТ или МРТ.
Прогноз на полное восстановление при единичном лакунарном инсульте благоприятный, однако, существует высокий риск развитии повторного инсульта.
Лакунарный инсульт — симптомы
Наиболее часто встречаемыми симптомами ЛИ является развитие: 
- изолированных двигательных гемипарезов, проявляющихся сильной односторонней мышечной слабостью, охватывающей мышцы лица, руки и ноги. Пациент испытывает значительные трудности при попытке согнуть ногу в коленном суставе, разогнуть кисть, разжать пальцы и т.д.;
- изолированной гемианестезии, проявляющейся резким снижением или исчезновением чувствительности лица, руки и ноги с одной стороны тела;
- симптомов гемипареза и гемианестезии. При этом односторонняя мышечная слабость и снижение чувствительности протекают изолированно, то есть не сочетаются с другими симптомами инсульта;
- атактического гемипареза, проявляющегося несогласованностью (дискоординационные нарушения) движений с одной стороны тела.Возможно поражение руки и/или ноги;
- поражения лицевых мышц и руки (синдром неловкой руки) с одной стороны, также могут наблюдаться речевые нарушения.
В редких случаях, возможно формирование «немых» лакунарных инсультов, не проявляющихся никакими симптомами и являющихся случайными находками на МРТ, КТ или при вскрытии.
Диагностика лакунарных инсультов
На ангиографии патология также не определяется. При проведении дуплексного ультразвукового сканирования у некоторых пациентов удается определить ухудшение мозгового кровотока и признаки атеросклероза сосудов.
Поэтому, основой диагностики является выявление специфических лакунарных синдромов, в сочетании с наличием артериальной гипертензии и/или сахарного диабета и отсутствием «корковых» нарушений и явных признаков патологии на МРТ, КТ и ангиографии.
В липидограмме пациента можно выявить нарушение липидного баланса, а в коагулограмме – склонность к тромбообразованию. Исследование ликвора не информативно и патологии не выявляет.
Лакунарный инсульт — лечение
Важнейшим и главным этапом лечения является устранение причинного фактора инсульта и профилактика повторного ЛИ. Пациент должен систематически измерять свое артериальное давление и принимать антигипертензивные средства. При наличии сахарного диабета соблюдается строгая диета и подбирается лечение, в зависимости от типа диабета (1 или 2 тип).
Также показана пожизненная гиполипидемическая диета. Исключается прием жирного, жареного, острого, пересоленного, увеличивается употребление свежих овощей, фруктов, клетчатки и т.д. Полностью исключается курение.
Важную роль играет психотерапевтическое лечение, исключение стрессов и эмоционального перенапряжения. Физические нагрузки в остром периоде также исключаются. В дальнейшем рекомендованы занятия плаванием, медленная ходьба, лечебная физкультура и т.д.
Для нормализации мозгового кровообращения назначают препараты ноотропов (пирацетам). Для восстановления полноценной передачи нервных импульсов и нормализации когнитивных функций назначают препараты акатинола, церебролизина, глиатилина и т.д. Также назначаются витамины А, Е, витамины группы В, метаболические средства – Милдронат.
Реабилитационное лечение включает в себя курсы массажа, иглорефлексотерапии, лечебной физкультуры. Два раза в год назначаются курсы профилактической терапии, включающие массаж метаболические средства, ноотропы, витамины и т.д.
