инфаркт и стентирование
Инфаркт и стентирование связаны напрямую с сохранением жизни. Учитывая зачастую легкомысленное отношение к собственному здоровью (заняты на работе, решаем семейные проблемы) мы не обращаем внимания на соблюдение элементарных правил здоровой жизни.
Прежде всего к правилам здоровой жизни относится правильное питание. Важное значение имеет также постоянный медицинский контроль в виде ежегодных диспансеризаций. Особенно общение с врачами должно быть направлено на выявление рисков развития инфаркта и диабета. Именно эти заболевания постоянно молодеют и поражают все больше людей.
По статистике видно, что женщины более внимательны и к питанию, и к медицинскому контролю. А вот мужчины чаще в больницу приезжают на скорой помощи. Недавно сосед автора (Макарыч), крепкий, спортивный мужчина (возраст 73 года), практически “не знающий в какой стороне сердце”, по скорой уехал в Больницу скорой помощи на каталке. Этот случай привел к мысли заострить внимание в большей степени мужчин на подобной ситуации. Хотя информация касается и женщин.
Для осмысления реальности текущего момента в медицине пришлось подробно расспросить соседа. В статье присутствует прямая речь соседа, описывающего все, что с ним произошло.
Как развивается инфаркт миокарда
Напомним, откуда берется и что такое инфаркт миокарда. В стенках сердечных артерий с возрастом образуются атеросклеротические бляшки. Возникновение бляшек связано с ошибками в питании. Да, тот самый “плохой” холестерин “приклеивается” к стенкам сосудов и со временем вырастает так называемая бляшка.
Бляшка уменьшает просвет сосуда, но может никак не проявлять себя до тех пор, пока не случается ее разрыв. На поврежденной бляшке за несколько минут образуется тромб, который перекрывает просвет сосуда.
К участку сердечной мышцы, который питает кровью перекрытый сосуд (вена) прекращается доступ кислорода и питательных веществ. Клетки сердечной мышцы на этом участке перестают сокращаться и, если не восстановить кровообращение в течение часа, погибают.
Возникает очаг омертвения (некроза) сердечной мышцы. Это и есть инфаркт миокарда.
Обратите внимание на время реагирования — час. Всего час от момента прекращения поступления крови!
Как проявляется инфаркт
Учитывая необходимость сокращения времени от момента возможного перекрытия сосуда (вены) до момента экстренной помощи в случае инфаркта, стоит понимать на что необходимо обращать внимание в собственном здоровье.
Считается, что главный симптом инфаркта миокарда — сильная боль за грудиной. То есть, если человек внезапно ощутил такую боль, то следует немедленно реагировать.
Однако, как рассказал свою историю Макарыч, не всегда и не у всех эта боль проявляется. У Макарыча основным симптомом выступила боль в солнечном сплетении. И даже не боль как таковая, а ощущение давления. Причем в любом положении: стоя, лежа, сидя.
Боль за грудиной может распространяться (иррадировать) в левую руку, плечо, шею, проявляться в спине. Пациент на соседней с Макарычем койке в БСМП пожаловался на почти отнявшиеся ноги.
Иногда инфаркт миокарда проявляется нетипичными симптомами: острой болью в животе, приступом астмы, спутанностью сознания и речи.
То есть любая непонятная боль, сопровождающая боль за грудиной (либо тяжесть в солнечном сплетении), должна подтвердить необходимость принятия срочных мер по предотвращению развития возможного инфаркта.
Случай же с сахарным диабетом – роковое испытание для больного. В смысле – от правильной реакции на ситуацию напрямую зависит жизнь больного.
Совет диабетикам: займитесь постоянным контролем сахара в крови, глюкометры сейчас доступны и точны, примите для себя подходящую диету, измените стиль жизни, консультируйтесь у эндокринолога.
Тем самым уменьшатся риски летального исхода от инфаркта миокарда, который не удалось опознать.
Что делать при подозрении на инфаркт
Прежде всего при появлении неясных болевых ощущений следует измерить давление. Высокое давление требует дальнейших действий. Как минимум принятия таблетки для снижения давления.
Врачи скорой помощи рекомендуют таблетку скоропомощного препарата физиотенз (02 мг) под язык.
Высокое давление на фоне болевых ощущений не всегда означают инфаркт. У автора этих строк была подобная ситуация, при которой врач скорой диагностировала предынфарктное состояние и по скорой я был доставлен в БСМП. Однако после обследования выяснилась проблема с желчным пузырем, который был успешно удален.
Тем не менее при возникновении болевых ощущений на фоне высокого давления немедленно следует вызвать скорую помощь.
Дело в том, что по высокому давлению скорая может ехать и два часа и три. А по заявленному инфаркту приедет значительно быстрей.
Приехавший врач скорой помощи снимет кардиограмму и по результату примет решение.
Проявление инфаркта. Рассказ Макарыча
Честно говоря, ситуация неожиданная. Никогда не жаловался на сердце, на одышку или на нечто подобное. Занимался “железом” в спортзале где-то до 65 лет. Бегал всю жизнь, и даже за неделю до произошедшего. В молодости 10 — 20 км. В последние годы 2 — 3 км пару раз в неделю.
За полторы недели до ситуации получил стресс. Затем еще два раза по другому случаю. То есть три приличных стресса “на ровном месте” за короткий промежуток времени.
В тот злополучный день ближе к вечеру сидел на диване и читал книгу. Вдруг в груди как будто произошел взрыв, и горячая волна разошлась по телу изнутри. Значения этому не придал, поскольку сразу болей не последовало.
А вот часа через два ощутил тяжесть в районе солнечного сплетения, которая не уходила в любом положении тела. Хотя чуть легче было при ходьбе по квартире.
Измерил давление. 200 на 120. Каптоприл под язык. Через полчаса давление не меняется. Прошу жену вызвать скорую, поскольку состояние оставляет желать лучшего. Вызвала.
Оказывается, в нашем городе наряду с областной станцией скорой помощи есть частная скорая (оплата через ОМС, для больного бесплатно). Только вот по регламенту время от вызова до прибытия врача в частной скорой при предварительном диагнозе высокое давление – 2 часа. Мы в тот момент этого не знали.
Через 2 часа ожидания жена, видя, что мое состояние стало только хуже, снова звонит на пульт скорой. Там бросают трубку. Жена снова звонит. Другая оператор перезаказывает скорую уже в областной станции, которая находится в трех кварталах от нас.
Машина приезжает через 15 минут. Врач снимает кардиограмму и констатирует инфаркт. Пока все это происходило уже 3 часа ночи.
По протоколу скорой меня следовало бы уложить на носилки и отнести в машину скорой. Естественно в 3 часа ночи найти помощников не представляется возможным. Уговариваем врача спуститься на лифте. Иначе застряли бы совсем. А время-то тикает. Инфаркт (некроз) расширяется.
Стентирование или шунтирование
Основных метода лечения при инфаркте миокарда два — стентирование и шунтирование. Методы далеко не равнозначные.
Аортокоронарное шунтирование применяется уже десятки лет, технология отработана и спасла жизни тысячам пациентам. Недаром шунтирование долгое время считалось золотым стандартом лечения ИБС.
Однако шунтирование является полноценной хирургической операцией с рассечением грудины с возможным подключением искусственного кровообращения при полном наркозе. В процессе вскрытия грудины хирург заменял нерабочую артерию шунтом — сосудом, который подшивался из аорты непосредственно к сердцу. Так кровоснабжение миокарда восстанавливалось через обходной путь.
Следует отметить что при операции АКШ наблюдается летальность около 5 – 7%%. К тому же не всем сердечникам показан общий наркоз, а после такой сложной операции требуется длительный период реабилитации. Да и риски того, что шунт может не прижиться тоже есть.
Стентирование сосудов было предложено не так давно и, как метод лечения ИБС продолжает совершенствоваться. Важным преимуществом перед шунтированием является то, что стентирование не полноценная операция, а манипуляция при местном обезболивании.
В ходе такой манипуляции в артерию, пораженную атеросклерозом, вводится специальный стент — гибкий ячеистый каркас, который расширяет пораженный сосуд и удерживает его в таком положении.
Методика продолжает развиваться. С ее развитием модернизируется техническое обеспечение. Разработано множество конфигураций стентов. Они отличаются по длине, форме ячеек, материалу изготовления. В последнее время тестируются модели с лекарственным покрытием, которые не только расширяют просвет, но и не дают холестериновой бляшке нарастать повторно, препятствуют образованию тромбов.
Небольшой минус метода — у 15-20% пациентов со временем атеросклероз возвращается. Хотя этот недостаток следует отнести к ответственности самого пациента. Очень часто пациенты просто не хотят перестраивать принципы своего питания в сторону уменьшения холестериновой нагрузки.
Но чудес-то не бывает. И при чем тут метод стентирования? При желании удержать достигнутые успехи в лечении нужно чем-то жертвовать. То есть следует научиться соблюдать правила здорового питания.
Процедура стентирования
Чтобы не было путаницы приведем медицинские название процедуры — чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА). Простым языком стентирование.
Предварительно проведенная коронарография (рентгенконтрастирование сосудов миокарда) позволяет определить уязвимость бляшки, перекрывшей артерию. По результатам обследования принимается решение о целесообразности установки стента, подбирается его вид, диаметр и размер.
Этапы ЧТБА:
- под местной анестезией делают пункцию крупной артерии (феморальной, лучевой, плечевой, локтевой). Наиболее распространенный – бедренный доступ. Ниже паховой складки выполняют насечку кожи, прокол сосуда иглой, вводят проводник и устанавливают интродюсер, предназначенный для введения инструментов.
- устье венечной артерии катетеризируют, заводят специальный проводник ниже сужения сосуда, по которому к месту поражения будет доставлен нужный инструмент.
- по проводнику в очаг поражения доставляется баллон-катетер, выполняется предварительное расширение участка с атеросклеротической бляшкой.
- баллон-катетер заменяют на баллон со стентом и под рентген-контролем подводят к месту внедрения.
- баллон со стентом раздувают под давлением 10-14 атм.
- баллон сдувают и медленно извлекают из артерии.
- делают контрольную коронарографию для убеждения в правильности постановки стента внутри сосуда.
- удаляют интродюсер, на область разреза накладывают шов и асептическую повязку.
После процедуры пациент 24 часа пребывает в реанимационном отделении на исключительно постельном режиме. Состояние места пункции тщательно контролируется.
По истечении суток повязку снимают (возможно повязка пробудет и двое суток), и еще от двух до четырех дней пациент находится на реабилитации в отделении. В процессе реабилитации полупостельный режим, капельницы, лекарственная поддержка, полный комплекс анализов.
Установка стента. Рассказ Макарыча
Сложно вспоминать свои ощущения при “поездке” в скорой. Просто лежа на каталке вспомнил то самое выражение – настоящий мужик в больницу ездит только в скорой помощи.
Казалось бы, чего проще просто сходить в поликлинику и пообщаться с врачом в ясном сознании. Но нет. Надо довести дело до критического состояния и ожидать чуда лежа на каталке скорой помощи.
Кстати, про ожидание чуда не фигура речи в моем случае. Там еще высокий сахар в крови оказался, и хирург сказал жене, что ситуация была 50 на 50 по поводу сохранения жизни.
По приезду скорой в БСМП меня заставили перебраться на местную каталку (то еще упражнение) и закатили в приемное отделение. Через короткое время пришел хирург (как потом выяснилось) и стал читать лекцию жене (я же лежу в прострации) о необходимости немедленного принятия решения о помещении меня на операционный стол.
В итоге хирург оказался вполне обязательным человеком. Забрал у жены мои вещи и отнес их в отделение, где как раз и делали стентирование. А меня на каталке покатили по коридорам к операционной. Где-то в коридоре санитар помог мне, лежащему на каталке, полностью раздеться. По пути сделали рентген. И вот я в операционной. Предложили с каталки на локтях перелезть на операционный стол.
Напомню, что я в прострации. Мне же под нос подносят какую-то бумагу, которую я должен подписать. Да еще в четырех местах. Догадываюсь, что мне надо взять на себя ответственность. Хотя понимаю, что врачи тоже не боги. Подписываю в неудобных условиях.
Бригада все делает быстро. Поставили капельницу на левую руку. Ввели раствор для выявления состояния сердечных вен. Эта процедура называется коронарография.
Правую руку в районе кисти смазали болеутоляющим (местная анестезия). Кстати смазали и на внутренней стороне бедра. Как потом выяснилось для резерва, если катетер через руку не удастся ввести в нужную вену. В этом случае катетер вводится через бедренную артерию.
Ввели через надрез у основания кисти. Больно? Нет. Чувствовать стал, когда катетер уперся в локтевом изгибе. И все равно не больно. Просто не очень приятное ощущение, когда хирург подкручивал катетер, чтобы пройти этот изгиб.
В итоге изгиб прошли. Дальше никаких ощущений. Потом хлопнули по руке и практически все на этом. Все манипуляции (это же не полноценная операция) закончили в течение примерно 40 минут. Как закончили хирург набрал на мобильном номер телефона моей жены и приставил к моему уху, чтобы жена услышала, что я в норме. Нюанс, но я его оценил положительно.
Снова переместился на локтях на каталку и в реанимационное отделение.
Реабилитация после стентирования
Краткосрочность манипуляции стентирования не означает сделали и забыли. Да, пациент через 2 – 3 часа уже приходит в себя. Но в течение суток его состояние требует полного контроля. Все же манипуляция стентирования касается коронарных сосудов, связанных непосредственно с работой сердца. Этот контроль осуществляется в реанимационном отделении.
Затем реабилитация продолжается в стационаре в общем отделении под присмотром лечащего врача. Этот период продолжается, как правило, 4 – 5 дней. Решение о выписке принимается лечащим врачом и зав. отделением. При выписке пациент получает выписной эпикриз со списком рекомендаций на дальнейшую реабилитацию.
Процесс дальнейшей реабилитации ложится целиком на плечи самого пациента и осуществляется под контролем врача поликлиники, к которой он приписан.
Реанимационное отделение. Рассказ Макарыча
Как меня перевезли в реанимационное отделение помню слабо. Сказали, что вкололи что-то обезболивающее. Помню, как с каталки перебрался на кровать и тут же забылся во сне. Напомню, что привезли меня в БСМП около 4-х часов ночи. А где-то в 5.30 я уже в реанимации.
Проснулся “привязанным” к медицинской кровати. На руке манжета, которая связана с монитором над кроватью. На мониторе можно посмотреть параметры пациента. Как минимум давление. Манжета надувается и показатели давления выводятся на монитор. Дежурная смена видит.
В итоге сутки постельного режима. На жесткой кровати! Хотя кровать с электрическим управлением положения. Но все равно бока отлеживают все пациенты.
За сутки капельницы, взятие крови на полный анализ.
Особенно удручает та самая давящая повязка на место прокола вены, через которую вводили катетер. Повязка сложная с внешним удерживающим слоем из пластика. Сдавливает так, что немеет кисть руки. Но повязка очень важна — останавливает кровь и предотвращает попадание бактерий в вену.
Кормили. Все на воде. Без соли и сахара. Мой организм не принял ничего. Я решил, что лучше поголодать сутки. И нормально прошло. На другое утро после обхода и осмотра перевезли в палаты общей реабилитации.
Реабилитация в стационаре. Рассказ Макарыча
В палате стационара нас собралось 6 человек. Один достаточно молодой парень был второй раз со вторым инфарктом. Естественно он подсказывал что и как делать.
Обратил внимание на атмосферу в палатах отделения. Весь персонал исключительно внимателен и терпелив. Люди разные. Один пациент пытался устраивать истерики, но его мягко осадили. Понятно, что все с серьезной проблемой, но терпение дежурных бригад выше всяких похвал.
Контроль за пациентами постоянный. Выявляются:
- возможные нарушения в работе почек,
- восстанавливается ли ритм сердца,
- возможное наличие стенокардических приступов,
- перспективы возникновения тромбов,
- кровотечение в месте введения катетера.
Эту информацию нам рассказала лечащий врач, когда в палату переместили нас, новых пациентов. К слову ни у одного из лежавших со мной в одно время пациентов отрицательных проявлений не случилось.
Те, кто попали в БСМП со мной в одно время провели в стационаре 4 дня.
Таблетки утром и вечером — медикаментозная поддержка. Каждому свой набор таблеток. После завтрака всем капельницы. Тоже разное вводили. В зависимости от сданных анализов. Каждый день снимали кардиограмму.
По итогам наблюдений и проводимой терапии был написан выписной эпикриз с описанием того, что было сделано, каковы показатели всех анализов и рекомендации для врача поликлиники на последующий период реабилитации.
Все рекомендации и вручение эпикризов зав. отделением провела лично с каждым пациентом. Очень внятно.
Реабилитация в домашних условиях
Имеется в виду следующее. Срок реабилитации после ситуации инфаркт и стентирование длительный. Не менее 6 месяцев.
Хотя для установленных стентов требуется по-хорошему год медикаментозной поддержки. “Работоспособность” стентов поддерживают антитромбоцитарные препараты:
- брилинта (тикагрелор),
- ацетилсалициловая кислота (кишечнорастворимая форма).
Есть аналоги, но комплект Брилинта+ ацетилсалициловая кислота на момент написания материала считается наиболее эффективным сочетанием.
Если с ацетилсалициловой кислотой (аспирин) затруднений быть не может, то с Брилинтой сложности связаны со стоимостью препарата. Рекомендуем проконсультироваться в своей поликлинике по поводу возможности включения в регистр льготников. В этом случае пациент получает брилинту бесплатно за счет средств ОМС.
Названные препараты рекомендуется принимать жестко в течение года.
Примерный дополнительный список препаратов, который применяется курсами:
- омез (омепразол),
- предуктал ОД,
- юперио,
- метопролол,
- аторвастатин.
Список примерный, поскольку заниматься самолечением при такой серьезной проблеме как инфаркт категорически не стоит. Только лечащий врач, отвечающий за свои назначения, имеет право назначить требующееся лечение. С регулярным контролем динамики лечения.
Собственно, здесь и есть ответственность самого пациента – выдержать длительный марафон ежедневного рутинного приема таблеток.
На прием таблеток накладывается бессолевая, гипохолестериновая диета. Первые месяцы сложно выдержать такой жесткий переход с обычного питания на требуемые условия. Но впоследствии можно привыкнуть.
Плановое стентирование
Следует отметить, что все пациенты, лежавшие с Макарычем “заехали” в БСМП по скорой. Естественно, все решалось буквально с колес, поскольку риски летального исхода все же были. Возможно не очень большие, но у каждого пациента со своими шансами.
То есть в данном случае ни о какой подготовке к стентированию речи не шло.
Тем не менее есть так называемое плановое тестирование, при котором пациент должен подготовиться. Это не сложно. Однако врач, определяющий дату “заезда”, должен определить порядок подготовки.
Дело в том, что не во всех случаях возможно провести обработку всех потенциально опасных (перекрытие вены от 50% — 60% с возможным повторным инфарктом) мест засорения коронарных вен.
Вот для этой второй фазы лечения и предназначено плановое стентирование. Выясняйте в ходе консультации зав. отделением при выписке. Чаще всего второй “заезд” назначается через 3 – 4 месяца после выписки. То есть после хорошей реабилитации.
Продолжительность жизни после стентирования
Дать прогноз на продолжительность жизни очень сложно. Как врач может гарантировать какой-то срок, если выполнение рекомендаций лежит полностью на плечах пациента.
Да, можно прикинуть примерные сроки, исходя из текущего состояния при выписке и при условии четкого соблюдения пациентом рекомендаций. Но, кто из пациентов будет в точности выполнять рекомендации большой вопрос.
При несоблюдении щадящей диеты со временем атеросклеротический процесс может возобновиться вновь. Скорость развития болезни прямо зависит от уровня свертываемости крови. Это приведет к появлению новой опасности закупорки сосудов.
Только при таком раскладе стентирование могут сопровождать риски:
- повторное сужение сосудов (рестеноз стента),
- возникновение тромбов внутри стентов, что предотвращает длительное принятие комбинации препаратов брилинта+ацетилсалициловая кислота.
