Лечение ишемического инсульта, в случае его своевременного начала, позволяет значительно снизить риск летального исхода и развития необратимых неврологических осложнений. Примерно 50% очага инфаркта головного мозга формируется в течение первых полутора часов после возникновения клинической симптоматики инсульта, а в течение шести часов – 80% очага.
При этом, вокруг зоны некроза некоторое время существует зона ишемической полутени – очага ишемии с обратимым поражением ткани.
Если лечение инсульта было начато в первые шесть часов (желательно в первые 3 часа) после его возникновения, прогноз на дальнейшую реабилитацию пациента намного выше, чем при позднем начале терапии.
Парезы, параличи, речевые расстройства и другие осложнения, формирующиеся в результате инсульта, крайне тяжело поддаются терапии. Это связано с тем, что восстановить пораженный некрозом участок мозга невозможно.
Все лечение ишемического инсульта — это борьба за ткани головного мозга, находящиеся в зонах ишемической полутени.
Оказание первой помощи при инсультах
Помимо специфической неврологической симптоматики, для ишемического инсульта (ИИ) характерно:
- развитие у пожилых пациентов на фоне атеросклероза, заболеваний сердца и т.д.;
- появление симптомов ночью, после приема горячей ванны;
- сохранение сознания (потеря сознания после острой вспышки головной боли отмечается при геморрагических инсультах);
- непонимание обращенной речи, невозможность адекватно ответить на задаваемые вопросы, дезориентация, отсутствие мимики на одной половине лица, «перекошенность» лица и невозможность улыбнуться или оскалиться;
- резкое снижение тонуса мышц руки и/или ноги с одной стороны.
Важно помнить, что при развитии, так называемых, неэмболических ишемических инсультов, пациенты могут терять сознание после приступа аритмии или жалоб на боли в сердце. После восстановления сознания пациенты жалуются на головокружение, слабость, ощущение перебоев в работе сердца, тошноту, затуманенность сознания.
При появлении рвоты следует повернуть голову пациента на бок и очистить рот от остатков рвотных масс платком. Если пациент без сознания, необходимо выполнить тройной прием Сафара (разогнуть голову, вдвинуть вперед нижнюю челюсть пациента и открыть ему рот), далее следует очистить ротовую полость от слизи, вытащить зубные протезы и т.д., с целью предупреждения удушения.
Прием Сафара:
После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо снова придать верхней половине тела возвышенное положение (30 градусов) и повернуть голову набок. При травме шеи и/или головы прием Сафара не проводится.
Основные принципы сердечно-легочной реанимации:
Не следует самостоятельно давать никаких медикаментов (включая аспирин, парацетамол и антигипертензивные средства) так как можно значительно ухудшить состояние больного.
Это связано с тем, что в домашних условиях только по симптоматике тип инсульта установить невозможно, так же, как и провести дифференциальную диагностику с другими причинами появления неврологической симптоматики:
- менингоэнцефалит,
- эпилепсия,
- гипогликемия,
- осложненный мигренозный приступ,
- паралич Белла,
- синкопальные состояния и т.д.
Все препараты при инсульте должны назначаться только врачом.
Как лечить инсульт
На догоспитальном этапе (скорая помощь) выполняется быстрая первичная диагностика. Она включает: 
- транспортировку пациента в специализированное отделение,
- борьбу с жизнеугрожающими осложнениями,
- поддержание работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы:
- отсасывание слизи из носовой и ротовой полости,
- оксигенация,
- интубация трахеи,
- поддержание адекватного артериального давления,
- устранение проявлений гипогликемии или гипергликемии,
- купирование судорог,
- устранение гиповолемии и расстройств электролитного баланса и т.д.
При подозрении на инсульт на этапе оказания скорой медицинской помощи противопоказано применение:
- нифедипина;
- аспирина;
- барбитуратов (фенобарбитала, триопентала натрия, гексенала и т.д.);
- нейролептиков (аминазина, трифтазина);
- пяти и сорокапроцентной глюкозы (введение глюкозы возможно только при подтвержденной гипогликемии);
- эуфиллина и папаверина;
- антигипертензивных средств (исключение составляет артериальная гипертензия, превышающая 220/110). В таком случае вводят препараты лабеталола, и АПФ и т.д.
- фуросемида, сорбитола, маннитола. Исключение составляет развитие отека мозга. В таком случае показано внутривенное капельное введение растворов L-лизина эсцината или маннитола.
Также необходимо начать введение препаратов с нейропротекторным действием (милдронат, глицин, альфа-токоферол и т.д.).
При развитии судорог применяют диазепам.
Инсульт — лечение (основные принципы)
Базисная (основная) терапия при ИИ направлена на: 
- проведение адекватной реперфузии (восстановления полноценного кровоснабжения тканей головного мозга);
- поддержание работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
- обеспечение полноценной оксигенации;
- поддержание температуры тела, артериального давления и центральной гемодинамики;
- устранение осложнений (метаболических расстройств, нарушений свертывания крови, купирование отека мозга, судорог, проявлений гидроцефалии, дислокации участков головного мозга и т.д.);
- обеспечение профилактики поздних осложнений и ранее реабилитационное лечение (восстановление утраченных функций).
Немедикаментозное лечение ишемического инсульта
В дальнейшем проводится поэтапная вертикализация пациента. В случае неосложненного течения ИИ, на четвертые сутки больного можно медленно посадить на кровати (ноги должны быть спущены вниз). При этом все движения пациента должны быть максимально пассивными. Ему необходимо обеспечить полную опору под спину и с боков, стопы должны быть поставлены на специальную подставку или на пол.
Переход в вертикальное положение возможно только к седьмому дню (также при неосложненном течении и отсутствии противопоказаний). Самостоятельно пытаться вставать запрещено. Пациенту следует объяснить, что перенапряжение при попытке встать с кровати без помощи, физическая или эмоциональная нагрузка (стресс от осознания собственной беспомощности), потеря равновесия и падение и т.д. могут привести к повторному инсульту или развитию осложнении.
Диета при ишемическом инсульте
Вся пища в первые дни после инсульта должна быть исключительно отварной и протертой (диета направлена на максимальное облегчение усваивания пищи). Количество жиров и НЖК (ненасыщенные жирные кислоты) резко ограничивается. Продукты с высоким содержанием холестерина из рациона исключаются.
Потребление соли ограничивается тремя-пятью граммами в день. В рационе увеличивают потребление продуктов, содержащих клетчатку (овощные и фруктовые пюре). Жирная пища, крепкие бульоны, острое, сладкое и т.д. исключаются. Мясо желательно заменить отварной нежирной рыбой (содержит полезные полиненасыщенные жирные кислоты — ПНЖК).
Молочные продукты могут употребляться только в обезжиренном виде (твердые маложирные сыры, нежирные йогурты).
В периоде реабилитации после ишемического инсульта также следует соблюдать диету, направленную на нормализацию массы тела и липидного баланса (специальная диета, назначаемая больным с атеросклерозом).
Полностью исключается курение и употребление алкоголя, крепкого кофе и чая. Дополнительно проводится снижение всех факторов риска (лечение сахарного диабета, контроль артериального давления, нормализация свертывания крови и снижение риска образования тромбов).
Парентеральное питание
В среднем, пациентам после инсульта требуется от 1400 до 1800 ккал в день. При развитии синдрома мультиорганной дисфункции, калорийность питания должна быть увеличена на семьдесят процентов.
Как часто делать капельницы после инсульта
Все лечение, в том числе и капельницы, назначается исключительно лечащим врачом, индивидуально, в зависимости от тяжести состояния пациента, времени его поступления (время от начала инсульта), наличия осложнений и фоновых заболеваний (сахарный диабет, сердечная или почечная недостаточность и т.д.).
Основные направления медикаментозной терапии
Важным этапом лечения ишемического инсульта является:
- устранение нарушений водно-электролитного баланса;
- коррекция гиповолемических нарушений и поддержание ОЦК (объем циркулирующей крови);
- стабилизация центрального венозного и артериального давления;
- купирование признаков отека мозга.
Снижать давление в остром периоде ишемического инфаркта также не рекомендовано. Исключение составляет артериальная гипертензия свыше 220/110 миллиметров ртутного столба (в таком случае давление снижают на пятнадцать процентов в течение суток), наличие у пациента ОПН или ХПН (острая или хроническая почечная недостаточность), ИМ (инфаркт миокарда), СН (сердечная недостаточность).
В дальнейшем, артериальное давление снижается постепенно, так как при его резком понижении произойдет еще большее нарушение кровообращения в головном мозге и усугубление проявлений ишемии.
При наличии показаний к проведению системной тромболитической терапии, артериальное давление должно быть ниже 180/105.
Все препараты для купирования артериальной гипертензии назначаются согласно протоколу ее лечения. По показаниям применяют группы:
- ингибиторов АПФ (каптоприла, энаприла);
- блокаторов рецепторов ангиотензина (эпросартана);
- минимальные дозировки бета-адреноблокаторов (пропранолола);
- диуретические средства (осмотические диуретики противопоказаны при наличии ОПН, ХПН, СН).
При развитии артериальной гипотонии проводят адекватную инфузионную терапию хлоридом натрия, а также вводят препараты допамина, преднизолона, дексаметазона (по показаниям).
Для коррекции внутричерепного давления назначают диуретические средства (петлевые диуретики: препараты фуросемида или осмотические – маннитол (при отсутствии противопоказаний)).
Дополнительно проводят поддержание нормального уровня глюкозы (устранение проявлений гипогликемии или гипергликемии). При развитии судорог показано введение препаратов диазепама, вальпроевой кислоты, тиопентала натрия (при неэффективности диазепама).
Проведение тромболитической терапии при ишемическом инсульте
Также, учитывается наличие противопоказаний к проведению тромболитической терапии. Несмотря на то, что тромболизис является наиболее эффективным методом лечения ишемического инсульта, он категорически противопоказан в случаях если:
- время появления очага ишемии неизвестно (стертая симптоматика, позднее обращение и т.д.);
- у пациента выявили (на КТ или МРТ) кровоизлияние в головной мозг, аневризму или аномальное извитие сосудов головного мозга, абсцесс или опухоль мозга;
- в анамнезе больного есть указание на перенесенные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт менее чем три месяца назад, оперативные вмешательства менее двух недель назад и т.д.;
- больной страдает от неконтролируемой артериальной гипертензии свыше 185/110;
- у пациента имеются различные коагулопатии, сопровождающиеся нарушением свертывания крови;
- в анализах выявлен тромбоцитоз (ниже 100 тысяч ЕД/мкл);
- пациент принимает антикоагулянты, либо ему вводили гепарин менее чем за двое суток до инсульта;
- выявлен острый инфекционно-воспалительный процесс;
- отмечается слишком обширное поражение с выраженным отеком и смещением структур;
- в анализах выявляют гипогликемию менее 2.7 или гипергликемию более 22.0 ммоль на литр.
Виды тромболитической терапии
При наличии у больного показаний к проведению тромболизиса и при отсутствии противопоказаний, может проводиться:
- системная терапия (внутривенная);
- селективная (внутриартериальная);
- комбинированная;
- механическая (удаление тромба, с использованием ретривера или тромбоаспирации).
Внутривенный тромболизис не проводят при прошествии более 4.5 часов после инсульта.
Для системного тромболизиса рекомендовано использование рекомбинантного тканевого активатора фибриногена алтеплаза (Актилизе).
По показаниям рекомендовано хирургическое вмешательство, направленное на восстановление адекватного кровоснабжения головного мозга, снижение риска летального исхода и предупреждение развития дальнейших осложнений. Такое лечение может быть ранним (впервые сутки) и отсроченным (через две недели).
Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов
Данное лечение, в первую очередь, направлено на профилактирование осложнений и предупреждение повторного инсульта.
Антикоагулянтная терапия проводится препаратами варфарина, дабигантрана и т.д. Дозировки и схемы лечения рассчитываются индивидуально, исходя из тяжести состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний или осложнений.
Антиагрегантное лечение проводят препаратами аспирина.
Лечение последствий ишемического инсульта
Реабилитационная терапия после ИИ должна быть максимально ранней. Однако, необходимо, чтобы пациент и его родственники осознавали, что излишние нагрузки могут только ухудшить ситуацию. Поэтому все лечение поводится постепенно.
Также необходимо помнить, что лечение должно быть систематическим, длительным, непрерывным и строго этапным.
На этапе постельного режима проводится профилактика пролежней, выполняется специальный вибрационный массаж грудной клетки, уход за ротовой полостью и глазами, профилактика запоров и т.д.
В дальнейшем, с пятого — шестого дня создают специальную укладку для парализованных конечностей, проводят пассивные сгибательные и разгибательные движения в суставах.
В период вертикализации пациента используют специальные бандажи, поддерживающие парализованные конечности.
Дополнительно назначают:
- дыхательную гимнастику,
- массажи,
- кинезиотерапию,
- лечебную физкультуру,
- эрготерапию,
- занятия у логопеда,
- физиотерапию,
- иглорефлексотерапию.
В обязательном порядке организовывается психологическая поддержка и консультация, направленная на профилактику постинсультной депрессии.
Дальнейший прогноз
Прогноз на восстановление после инсульта строго индивидуален и зависит от тяжести состояния пациента, обширности ишемического очага, времени поступления в больницу, а также от настроя больного и его родственников на реабилитацию и степени выполнения рекомендаций врача.
