История болезни — это особый вид врачебной документации, которая ведется лечащим врачом в случае лечения пациента в стационаре. Если больной поступил с подозрением на инфаркт миокарда история болезни начинает заполняться медицинским работником еще в приемном покое, куда записывают паспортные данные поступившего. Хранится история болезни в районной поликлинике в регистратуре. Однако в некоторых случаях, при направлении на консультацию к специалисту из специализированного центра (например в онкологический центр), история болезни может быть выдана на руки под расписку.
Основные пункты в истории болезни
Если был обнаружен инфаркт Миокарда история болезни по терапии включает следующие основные пункты:1. Паспортная часть
2. Жалобы при поступлении
3. История настоящего заболевания. Данный раздел содержит подробное описание того, когда впервые начались проблемы с сердцем, чем и когда лечился, наблюдался ли у кардиолога, когда и после чего началось ухудшение состояния и т.п
4. История жизни. Врач кратко отмечает наличие факторов риска (например, курения), перенесенные заболевания, наличие или отсутствие аллергии, инфекционных заболеваний, а также венерических болезней
5. Общий осмотр больного. Врач подробно описывает состояние пациента по системам (общее состояние, кожа, лимфоузлы, опорно–двигательный аппарат, система дыхания, сердечно–сосудистая, пищеварительная, мочеполовая, эндокринная, нервная система, состояние органов чувств)
6. Предварительный диагноз
7. План обследования больного: анализы крови, мочи, коагулограмма, ЭКГ в динамике, УЗИ сердца, рентгенография органов грудной клетки и др., консультации других специалистов
8. План лечения: купирование боли, антиагрегантная терапия, кардиопротекторы и прочие препараты
9. Результаты дополнительных методов обследования
10. Диагноз (обоснование диагноза, дифференциальная диагностика, окончательный диагноз)
11. Лист врачебных назначений (включает лечебный стол по Певзнеру (№10), медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, дополнительное обследование и консультации специалистов)
12. Дневник больного. В этом разделе врач отмечает динамику изменения состояния пациента, данные текущего осмотра
13. Эпикриз (выписка из стационара). Если был обнаружен инфаркт Миокарда, история болезни в эпикризе излагается достаточно кратко, уделяя внимание подробным рекомендациям относительно дальнейшего лечения и наблюдения у врача по месту жительства. Эпикриз составляется в нескольких экземплярах, один из которых перенаправляется в поликлинику по месту жительства пациента, а другой остается в истории болезни.
Посмотрите, что доктор говорит о первых признаках инфаркта миокарда
