Гемолитическая болезнь новорожденных является одной из наиболее часто встречаемых причин возникновения жизнеугрожающих желтух и анемий у новорожденных. Данный диагноз на территории Российской Федерации встречается у 0.83% новорожденных. Даже в наше время, когда это заболевание досконально изучено, летальность при возникновении ядерной желтухи на фоне ГБН, составляет 2.5%.
Чтобы предупредить развитие тяжелых осложнений, все беременные в обязательном порядке должны наблюдаться у врача. Повышенное внимание уделяется женщинам с Rh- кровью, 1-ой группой крови и ГБH в прошлых родах.
ГБН — что это такое
Гемолитическая болезнь новорожденных — это тяжелая, жизнеугрожающая патология, проявляющаяся изоиммунной анемией с эритроцитарным распадом, развившейся из-за иммунной несочетаемости материнской крови и крови ребенка.Для возникновения конфликта несовместимости, необходимо присутствие в материнской крови высоко специфичных антител, работающих против отсутствующих у нее эритроцитарных Д-антигенов (Rh-фактора). Несочетаемость по резусной системе развивается у трети пациентов с ГБН и носит название Rh-эритробластоза.
Гемолитическая болезнь возникает также из-за несочетаемости материнской и плодной крови по АBO системе. Конфликтность по антителам к группам крови носит название АBO-эритробластоза и встречается у двух третей пациентов.
Как наследуется Д-антиген
Для того, чтобы возникла гемолитическая болезнь, материнская кровь должна быть резусно-отрицательной, а отцовская, иметь резус+.
Rh+ мужчина может иметь гомозиготный (ДД) или гетерозиготный (Дд) набор генов резус системы.
У гомозиготного мужчины, все дети будут иметь + резус (стопроцентная наследуемость Д-антигена).
У гетерозиготного мужчины – семьдесят пять процентов детей будут резус + и двадцать пять процентов —.
Гемолитическая болезнь новорожденных по резусной системе
По наличию Rh-фактора, всех пациентов разделяют на резус + и -.
Rh или Д-антиген является липопротеином со сложной структурой антигенов. Он располагается только на внутренней поверхности эритроцитарной мембраны. Присутствие Д-антигенов на эритроцитарных мембранах свидетельствует о том, что кровь пациента резус +. У резус отрицательных людей, Д-антигена нет.
Д-антиген могут содержать только эритроцитарные мембраны, в других клетках и тканях организма его быть не может. Также, у человека не существует собственных, естественных антител к резусу -антигену.
Процессы дифференцировки Д-антигена начинаются у плода на пятой неделе развития. Максимальная активность резус фактора наблюдается к пятому-шестому месяцу. Иммунизация резусно-отрицательной крови матери (образование анти-О-антител) происходит при попадании в Rh- кровь Rh+ эритроцитов.
Однако, для образования иммунного ответа необходимо несколько антигенных стимулов. То есть, изоиммунизация (образование анти-О-антител) при первой беременности возможна только в 2% случаев.
Как правило, после рождения от резуса — матери резус + ребенка, организм матери первично сенсибилизируется. Это происходит в результате процесса микро-трансфузии в отрицательную кровь матери, положительных эритроцитов ребенка.
Усиливают микро-трансфузию аборты, отслойка плаценты, гестозы беременности, воспалительные болезни, сопровождающиеся нарушением плацентарной проницаемости и т.д. Все эти факторы усиливают проникновение в материнскую кровь Rh+ эритроцитов и увеличивают образование направленных против них анти-О-антител.
Поражение плода развивается при проникновении в кровь плода достаточного количества анти-О-антител, вызывающих гемолиз (разрушение) эритроцитов.
Каждая следующая беременность, усиливает материнскую специфическую иммунную реакцию и усиливает риск появления гемолитической болезни новорожденного по Rh.
При 1-ой беременности резусный конфликт возможен, если женщина уже иммунизирована в результате переливания ей резус- или АВО-несовместимой крови.
Гемолитическая болезнь новорожденных является результатом иммуноагрессивной реакции организма матери на собственный плод.
Как происходит гемолиз
Антирезусные антитела легко преодолевают барьер плаценты и связываются с Rh рецепторами на поверхности эритроцитарных мембран плода. После попадания в кровь ребенка анти-О-антител начинаются реакции антиген-антитело, запускающие процесс гемолиза эритроцитов.После повреждения эритроцитов антителами, они распадаются в печени и селезенке.
Первичный гемолиз является внесосудистым. Вследствие этого процесса, гемоглобин из распавшихся эритроцитов не поступает в кровоток, а трансформируется тканевыми макрофагами в желчный пигмент — билирубин.
ГБН при резус конфликте. Причины
Риск развития несочетаемости по Rh возрастает с каждой следующей беременностью.
Возникновению ГБН способствует наличие у женщины:
- одного или нескольких абортов;
- самопроизвольных прерываний (выкидышей);
- беременности и родов Rh+ плодом;
- переливаний крови;
- отслойки плаценты, гестозов и тяжелых инфекционно-воспалительных патологий в анамнезе матери;
- инфицировании околоплодных вод;
- трансплантаций органов и тканей;
- ГБН во время предыдущих родов.
Гемолитическая болезнь новорожденных по группе крови
Для развития групповой несочетаемости, у матери должна быть группа 0 (1-я группа крови), а у малыша вторая (A) или третья (B) группа.
Наиболее часто несовместимость возникает у матерей с первой (0) и плодом с второй (A) группой. Антиген B и в-агглютинины третьей группы обладают значительно меньшей антигенной активностью, чем антиген A и а-агглютинины.
Риск развития АВО несовместимости возрастает при следующих беременностях. При первых родах конфликт может возникнуть, если у матери существует скрытая сенсибилизация, развившаяся до появления беременности.
Скрытая иммунизация может возникнуть в результате вакцинаций, тяжелых инфекционных заболеваний, переливаний крови и т.д.
Гемолитическая болезнь плода, развивающаяся по системе АBO, клинически проходит намного легче, чем резус- факторная несочетаемость. Это объясняется тем, что:
- во-первых, для развития достаточной материнской сенсибилизации требуются большие объемы плодной крови;
- во-вторых, в отличие от Д-антигена, A и B содержатся не только на эритроцитарных клетках, но также и в околоплодных водах, тканях плаценты и плода. Это приводит к нейтрализации большей части антител матери.
Классификация типов гемолитической болезни плода
По причине развития выделяют: 
- резус несовместимые ГБН;
- АВО несовместимые;
- развившиеся по другим резус системам.
Формы гемолитической болезни плода:
- мацерирование плода и внутриутробная гибель;
- ГБН с водянкой (отечная);
- желтушная;
- с эритроцитарным гемолизом (анемией без водянки и желтушного синдрома).
Наиболее тяжелой и неблагоприятной по прогнозам считается отечная форма. Анемическая форма обычно протекает достаточно легко.
В желтушном варианте гемолитической болезни плода различают: легкое, среднетяжелое и тяжелое течение болезни.
По возникновению осложнений ГБН может быть:
- неосложненной;
- осложненной (с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови, кардиопатией, гипогликемическим синдромом, сгущением желчи, развитием ядерной желтухи и т.д.).
Механизм возникновения
Внутриутробное мацерирование плода с его внутриутробной гибелью наблюдается, если материнские антитела поражают малыша на протяжении всей беременности. Такая форма может отмечаться при тяжелом резус- конфликте.
Иногда внутриутробная гибель не происходит, и после рождения диагностируют отечную (крайне тяжелая и неблагоприятная форма с высоким риском летальности) или тяжелую желтушно-анемическую форму.
При попадании антител во время родов, может развиваться анемический или послеродовый желтушный тип гемолитической болезни новорожденных. Эти варианты характерны для несочетаемости по группе крови и легкого резусного конфликта.
В появлении основной симптоматики выделяют два основных звена:
- иммунное разрушение (гемолиз) эритроцитарных клеток (внесосудистый и внутрисосудистый);
- энзимная недостаточность печени, с развитием неконъюгированной гипербилирубинемии.
Количество неконъюгированного билирубина зависит от тяжести разрушения эритроцитарных клеток. При нетяжелом гемолизе, печень активно утилизирует образующийся билирубин и болезнь сопровождается анемией с минимальной желтухой.
При гемолитической болезни с тяжелым гемолизом, печень не способна справиться с нагрузкой и развивается гипербилирубинемия (ГБ). В первые пять дней болезни, ГБ развивается за счет повышения неконъюгированной фракции билирубина. В дальнейшем, из-за застоя и сгущения желчи, может повышаться и конъюгированная фракция.
Опасность ГБ заключается в том, что она поражает головной мозг (ГМ), печень, легкие и сердце малыша. Наиболее тяжелым последствием является ядерная желтуха, возникающая вследствие поражения ядер основания ГМ.
ГБН с ядерной желтухой чаще развивается у недоношенных, пациентов с асфиксией, тяжелой анемией, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, нарушением баланса электролитов, внутриутробными инфекциями.
Гемолитическая желтуха у новорожденных с несколькими факторами риска, может осложниться ядерной желтухой уже при уровне ГБ -155 мкмоль на литр.
Диагностика
В обязательный диагностический комплекс при гемолитической болезни у плода входит выявление:- факторов риска в акушерском анамнезе матери;
- Rh и группы крови малыша;
- ГБ в динамике и почасовый контроль увеличения количества (прирост) билирубина;
- результата пробы Кумбса;
- показателей ОАК (эритроциты и Hb для оценки тяжести анемии), уровня гематокрита и ретикулоцитов.
Дополнительно проводится иммунологический мониторинг матери (титр резусных-антител), а также УЗИ обследование плода.
Критериями выставления диагноза гемолитическая болезнь у плода, служат:
- наличие у малыша при рождении тяжелых отеков и анемии, с уровнем Hb менее ста двадцати грамм на литр и значениями гематокрита менее сорока процентов;
- проба Кумбса — положительна, и возникновение желтухи в первые сутки после рождения;
- выраженное побледнение кожи в первые сутки и анемия.
Для быстрой оценки тяжести желтухи применяют шкалу Крамера:
Гемолитическая болезнь плода. Симптомы
Симптомы гемолитической болезни различаются в соответствии с формой развития. Интересна в плане понимания состояния новорожденного шкала Апгар. Часто вместе с данными веса и роста ребенка сообщают оценку по этой шкале.
Шкала была предложена американской врачом-анестезиологом Вирджинией Апгар в 1952 году. Шкала предлагает простую систему оценки состояния новорожденного в первые минуты жизни. Конечно же эта шкала предполагает оценку с точки зрения необходимости реанимационных процедур.
Однако родителям данные шкалы могут дать реальную оценку их ребенка.
Отечная гемолитическая болезнь
Для этой формы характерно: повреждение ЦИК (циркулирующие иммунные комплексамы) сосудов, сердца, печени, почек и т.д. Развивается тяжелая гипоальбуминемия, появляются распространенные отеки, снижается дренажная функция ЛС (лимфатическая система), развивается сердечно-сосудистая недостаточность. Также возможен неонатальный цирроз печени.Отечную гемолитическую болезнь можно диагностировать уже по внешнему виду ребенка. Для таких пациентов характерна:
- резкая бледность кожи и слизистых, иногда может отмечаться желтушность;
- желтый окрас околоплодных вод и пуповины;
- дыхательная и СС недостаточность;
- анасарка, развитие асцита и гидроперикарда;
- низкая оценка по шкале Апгар.
Также развивается гепатолиенальный синдром.
Шкала Апгар
Трактовка шкалы Апгар
Значения от семи до десяти баллов считаются хорошим результатом. Такие дети не требуют специализированной медицинской помощи.
Значения от четырех до шести, свидетельствуют о среднетяжелом состоянии малыша. Такие пациенты нуждаются в реанимационных процедурах.
Показатели менее четырех, говорят о необходимости немедленного переведения ребенка в отделение неотложной терапии.
Желтушная гемолитическая болезнь
Является наиболее распространенной формой ГБН. Тяжесть клинических проявлений и прогноз зависят от активности разрушения эритроцитарных клеток.
Желтое окрашивание околоплодных вод, пуповины и кожи младенца при первичном осмотре отмечается в единичных случаях, при тяжелом течении. Гепатолиенальный синдром развивается уже через шесть-двенадцать часов после рождения.
Желтушность развивается рано, в первый день. При рождении может отмечаться умеренная бледность, в дальнейшем она может увеличиваться.
Анемическая ГБН
Прогностически, эта форма считается наиболее благоприятной. Течение, как правило, легким. Клинически она проявляется побледнением кожи и слизистых, вялостью малыша, отказом от еды, слабым и неактивным сосанием, увеличенной ЧСС, шумом в сердце при аускультации (систолического характера) и глухостью тонов сердца, постепенным появлением гепатолиенального синдрома.Гемолитическая болезнь новорожденных. Последствия
Наиболее грозным и тяжелым последствием является развитие билирубиновой энцефалопатии или ядерной желтухи (ЯЖ) — поражение нервной системы, из-за повреждения билирубином мозговых ядер.
Это осложнение развивается с третьих по седьмые (иногда по 10-е) сутки жизни.
В первую фазу ЯЖ (интоксикация) характерна вялость малыша, постоянные срыгивания, повторяющаяся рвота, вялое сосание или полный отказ от еды. Мышечный тонус снижается, отмечается бледность кожи, жевательный автоматизм (автоматические, повторяющиеся движения губами), постоянное зевание и блуждающий взгляд.
На этом этапе, при оказании своевременной медицинской помощи, поражение нервной системы является обратимым.
На второй стадии, появляется классическая симптоматика:
- «мозговой» крик (резкий, высокий и протяжный);
- исчезновение или крайнее угнетение рефлексов;
- появление глазодвигательных симптомов (развитие нистагма, «заходящего солнца);
- выбухающий большой родничок;
- поза легавой собаки.
Поза легавой собаки (ребенок лежит на боку с приведенными к животу ногами и запрокинутой головой).
Далее на несколько дней развивается синдром мнимого благополучия (уменьшение выраженности симптоматики).
Лечение ГБН
Лечение гемолитической болезни новорожденных должно быть направлено на профилактирование нарастания ГБ, устранение анемии и коррекции метаболических нарушений.
Часто задаваемый вопрос — можно ли кормить грудью при ГБН, рассматривается индивидуально. В некоторых случаях, естественное вскармливание может быть неосуществимо из-за резкой вялости ребенка и слишком вялого сосания.
При легких формах противопоказаний к кормлению нет. При тяжелом течении, если ребенку требуется заменная трансфузия крови, кормление грудью начинают после стабилизации состояния малыша.
Ранее введение иммуноглобулина позволяет снизить интенсивность разрушения эритроцитов.
Фототерапия способствует уменьшению ГБ, поэтому она проводится без перерыва, в высокодозном режиме.
Показаниями к выполнению заменного переливания при гемолитической болезни служат показатели билирубина:
- более 68-ми мкмоль на литр пуповинной крови;
- более ста семидесяти в 1-й день, 256-ть на второй день, от 340-400 на третий.
Дополнительными показаниями служат тяжелая анемия и быстрый прирост билирубинемии свыше шести-восьми мкмоль на литр в час и реакция Кумбса+.
Прогноз
Прогноз болезни напрямую зависит от ее формы. Наиболее неблагоприятный – при отечной и наиболее благоприятный при анемичной форме ГБН.Тяжесть неврологического поражения и его обратимость при ЯЖ, зависят от формы заболевания и своевременности оказания неотложной медицинской помощи.
Факторы естественной защиты организма от резус-конфликта
Первым защитным механизмом является плацента. При обычном, неосложненном течении беременности, через гемато-плацентарный барьер проникает не более 0.2 миллилитров крови плода, а для наступления материнской иммунизации требуется минимум 0.5 миллилитров.
Наличие групповой несочетаемости, в комбинации с резус-несовместимостью, может выступать в качестве фактора защиты. Дело в том, что часть проникших в материнский организм плодных эритроцитов будет блокироваться ее естественными групповыми антигенами.
Наличие у женщины иммунной супрессии в период беременности также может служить защитой от развития ГБН.
