Антифосфолипидный синдром, имеющий также сокращенное название АФС, впервые был описан всего лишь около сорока лет назад лондонским врачом Грэмом Хьюзом. Иногда АФС называют синдром Хьюза (или Хьюджа – в зависимости от перевода фамилии).
Патология связана с аутоиммунными процессами, которые не всегда поддаются адекватной регулировке. В чем же опасность антифосфолипидного синдрома? В повышении тромбообразования в сосудах (как в венозных, так и в артериальных). Сами понимаете, чем грозят тромбы.
Еще одна особенность синдрома – чаще всего этой патологии подвержены женщины. И особенно это касается репродуктивного возраста (20 – 40 лет). Повышенное тромбообразование негативным образом влияет на процесс беременности, в состоянии спровоцировать его преждевременное прекращение с гибелью плода в итоге.
Антифосфолипидный синдром. Что это?
Антифосфолипидный синдром — это аутоиммунный патологический процесс, при котором отмечается синтез антител к фосфолипидам. При этом аутоиммунные реакции ведут к следующим явлениям:- Нарушение системы гемостаза.
- Агрегация (склеивание) тромбоцитов.
- Изменения стенок сосудов.
- Закупорка сосудов различного калибра.
Считается, что АФС — это ведущая причина иммунной тромбофилии и основа тяжелой акушерской патологии.
Главной мишенью при антифосфолипидном синдроме являются фосфолипиды – одни из основных компонентов мембран клеток крови, сосудов, нервной ткани. Также они отвечают за транспорт жирных кислот, жиров, холестерина.
Те фосфолипиды, которые локализованы в клеточных мембранах занимают важное место в процессе свертывания крови. Такие фосфолипиды выступают как антигены. Они отличны по своему строению и способности формировать иммунный ответ, что разделяет их на две основные, наиболее часто встречающиеся, группы:
- Нейтральные.
- Анионные (отрицательно заряженные).
К таким клеточным и тканевым компонентам при сбое иммунного ответа вырабатываются антифосфолипидные антитела (АФЛА) – это серологические маркеры антифосфолипидного синдрома, которые являются гетерогенной группой антител, которые между собой различаются по специфичности.
Исходя из методов определения, выделяют два основных вида антител:
- Волчаночный антикоагулянт, который идентифицируется фосфолипидзависимыми коагуляционными тестами. Представлен иммуноглобулинами G или М.
- Антитела, которые вырабатываются к:
- Кардиолипину – представлены иммуноглобулинами классов G, M, А.
- Фосфатидилсерину.
- Фосфатидилхолину.
- Фосфатидилэтаноламину.
- Фосфатидиловой кислоте.
- Бета-2 гликопротеину – 1.
- Аннексину V.
- Протромбину.
Такой диагноз, как АФС и его выявление, характеризуются постепенным ростом среди населения, что указывает, несмотря на современные методы лечения, на тяжесть патологии.
Насколько часто встречается
Истинный АФС не является распространенным явлением. Точные данные о эпидемиологии указанного заболевания предоставить не представляется возможным, так как основные антитела – волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину встречаются у здорового населения, при воздействии различных причин.
Ориентировочно оценить количество случаев антифосфолипидного синдрома можно по таким показателям:
- Кардиолипиновые антитела у здоровых людей обнаруживаются до 4% населения.
- Волчаночный антикоагулянт также может находиться в сыворотке крови у абсолютно здорового человека.
- В таких ситуациях, как, прием психотропных препаратов, оральных контрацептивов, наличие ВИЧ – инфекции, гепатитов, онкологической патологии, АФЛА могут присутствовать в крови, но это не говорит о наличии антифосфолипидного синдрома.
- Среди всех пациентов, у которых диагностирован АФС, до 50% случаев составляет первичный антифосфолипидный синдром.
- У женщин с акушерской патологией, которая сопровождается спонтанными абортами, невынашиванием АФС диагностируется до 42% случаев.
- При установленном антифосфолипидном синдроме у женщин репродуктивного возраста частота патологии зачатия, беременности, мертворождения достигает 90%.
- У женщин до 50 лет, у которых развился инсульт, в 40% подтверждается связь с наличием антифосфолипидных антител.
- При наличии венозных тромбозов антифосфолипидные антитела выявляются в 10% случаев.
В целом, вторичный антифосфолипидный синдром до 9 раз чаще диагностируется у женщин, так как они более подвержены развитию болезней соединительной ткани.
Одним из факторов успеха в лечении указанного заболевания является правильное классифицирование найденной патологии, что в дальнейшем позволит подобрать правильную тактику ведения пациента.
Классификация
По причине возникновения АФС бывает:
- Первичный антифосфолипидный синдром.
- Вторичный, который возникает в следующих случаях:
- Аутоиммунная патология.
- Ревматические заболевания.
- Злокачественные опухоли.
- Инфекционные факторы.
- Прочие причины.
Среди прочих форм различают:
- Катастрофический – отличается внезапным началом, стремительной недостаточностью органов и систем вследствие массивных тромбозов.
- Микроангиопатии типа тромбоцитопенической, тромботической пурпуры, гемолитико – уремического синдрома (характеризуется тремя ведущими признаками – тромбоцитопения, гемолитическая анемия, острая недостаточность функции почек), HELLP – синдром (осложнение при нормальной беременности во 2 и 3 триместрах с развитием тяжелых гемолиза, поражения печени, тромбоцитопении, тромбозов).
- Гипотромбинемия.
- ДВС – синдром.
- Комбинации антифосфолипидного синдрома с васкулитами.
- Синдром Снеддона – сосудистая патология невоспалительного генеза, при которой отмечаются рецидивирующие тромбозы сосудов головы, сетчатое ливедо, артериальная гипертензия.
В зависимости от серологических данных выделяют разновидности АФС:
- Серопозитивный – определяются антикардиолипиновые антитела с/без волчаночного антикоагулянта.
- Серонегативный:
- Антитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилхолином, определяются.
- Анитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилэтаноламином.
Все указанные выше патологические состояния имеют свои причины, определение которых крайне важно для понимания возникшей ситуации и того, что врачу и пациенту предпринимать далее.
Причины развития
Этиологические факторы АФС до сих пор изучены недостаточно. Основными предположительными причинами развития антифосфолипидного синдрома в настоящее время считаются:
- Аутоиммунные процессы.
- Бактериальные инфекции.
- Вирусные возбудители.
- Генетическая предрасположенность.
- Онкологические болезни.
- Поражения центральной нервной системы.
- Длительное лечение интерферонами, препаратами ряда изониазида, гидралазина, оральными контрацептивами, различными психотропными средствами.
Любая из указанных причин запускает в организме ряд патологических изменений, которые неизбежно ведут к тромбозам и мультиорганному поражению.
Механизмы развития
Как и причины, так и механизмы развития АФС изучены недостаточно. Но, согласно заключениям многих исследователей, один синтез
анитифосфолипидных антител не может приводить к значимой патологии системы гемостаза.
Поэтому в настоящее время существует теория «двойного удара», суть которой заключается в:
- Повышенные уровни антифосфолипидных антител создают условия для развития патологических процессов свертывания – это, так называемый, первый удар.
- Под воздействием медиаторов запускается формирование тромба и тромбозов, что еще более усугубляет активацию реакций свертывания крови, которая предварительно была вызвана АФЛА, что является вторым ударом.
При этом антифосфолипидные антитела образуют комплексы с белками системы свертывания, которые высокочувствительны к расположенным на клеточных мембранах фосфолипидам.
Это приводит к не только нарушению функций фосфолипидов, но и также к потере способности указанных белков обеспечить нормальный процесс коагуляции. Это, в свою очередь, ведет к дальнейшим «сбоям» — АФЛА способны вызывать внутриклеточный сигнал, который ведет к трансформации функций клеток-мишеней.
Именно так запускается процесс образования тромбозов сосудов артериального и венозного русла – патогенетической основы антифосфолипидного синдрома, при котором ведущие механизмы следующие:
- Для обеспечения нормальных антикоагуляционных процессов необходимо полноценное функционирование белка С и S. АФЛА обладают способностью подавлять функции этих белков, что обеспечивает беспрепятственное образование тромбов.
- При уже развившихся тромбозах сосудов наблюдается нарушение между факторами, которые обеспечивают сужение и расширение сосудов.
- Усиленная выработка и повышение концентрации основного вазоконстриктора ТхА2 приводит к активации других сосудосуживающих компонентов и веществ, которые вызывают свертывание крови. Одним из ведущих таких компонентов является эндотелин – 1.
Таким образом, от начала развития заболевания и до появления первых клинических признаков антифосфолипидного синдрома появляются следующие патологические реакции:
- Антифосфолипидные антитела повреждают клетки эндотелия сосудов. При этом снижается выработка простациклина, который расширяет сосуды и не позволяет тромбоцитам склеиваться.
- Происходит ингибирование деятельности тромбомодулина – белка, который оказывает антитромботическое действие.
- Происходит торможение синтеза факторов свертывания, начало выработки, высвобождение веществ, которые приводят к тромбоцитарному склеиванию.
- Взаимодейтствие антител с тромбоцитами еще больше стимулирует образование веществ, которые также приводят к их агрегации и последующей гибели тромбоцитов с развитием тромбоцитопении.
- В крови постепенно понижается уровень антикоагулянтных агентов и ослабляется действие гепарина.
- Результатом этого становится появление высокой вязкости крови, в сосудах любого калибра и любой локализации образуются тромбы, развивается органная гипоксия, развиваются клинические симптомы.
Такие реакции на разных этапах ведут к клиническим проявлениям антифосфолипидного синдрома.
Симптомы АФС
Широта симптоматики при АФС очень разнообразна, так как поражаются абсолютно все виды сосудов – артерии и вены.
Наиболее частыми, присущими только антифосфолипидному синдрому признаками, являются:
- Тромбозы сосудов.
- Акушерская патология.
В зависимости от вида тромбозов и развиваются симптомы заболевания:
- Венозные – наиболее частый вид АФС, особенно патология нижних конечностей. С такого признака очень часто начинается заболевание. Практически у 50% пациентов диагностируется тромбоэмболии легочных артерий. Реже регистрируются патологические процессы в портальных, поверхностных, почечных сосудах. Важно, что антифосфолипидный синдром занимает второе место в причинах развития синдрома Бадда-Киари, при котором происходит обструкция вен печени, ведущая к нарушению оттока крови и венозному застою.
- Артериальные – диагностируются реже венозных. Основное проявление такого процесса – это развитие нарушений периферического кровообращения, ишемии, инфарктов. Самой частой локализацией такой патологии являются мозговые, немного реже – коронарные.
Одной из особенностей антифософлипидного синдрома является высокий риск рецидивов всех видов тромбозов.
Так как симптоматика АФС многообразна, легче будет представить ее в виде поражений отдельных систем:
- Поражение ЦНС – наиболее частое и опасное проявление анифосфолипидного синдрома. Проявляется развитием следующих патологий:
- Транизиторные ишемические атаки и энцефалопатии.
- Ишемические инсульты.
- Эпилептический синдром.
- Хорея.
- Рассеянный склероз.
- Мигрень.
- Миелиты.
- Внутричерепная гипертензия.
- Транзиторная амнезия.
- Тугоухость.
- Гипертонус по типу паркинсонического.
- Нарушения зрения вплоть до полной потери.
- Психозы.
- Деменция.
- Депрессия.
- Поражения сердечно – сосудистой системы, которые проявляются в виде:
- Тромбозы крупных коронарных артерий.
- Инфаркт миокарда.
- Внутрисердечные тромбозы.
- Повторное стенозирование после аорто-коронарного шунтирования и чрескожной ангиопластики.
- Недостаточность/стеноз любого из клапанов сердца.
- Фиброз, утолщение, кальциноз створок клапанов.
- Ишемическая кардиомиопатия.
- Артериальная гипертензия.
- Легочная гипертензия.
- Синдром дуги аорты.
- Атеросклероз.
- Поражение почек:
- Бессимптомная протеинурия.
- Нефротический синдром.
- Острая почечная недостаточность.
- Ренальная гипертензия.
- Почечная недостаточность.
- Гематурия.
- Инфаркт почки.
- Легочные поражения:
- Эмболии.
- Инфаркт легких.
- Легочная гипертензия.
- Острый респираторный дистресс – синдром взрослых.
- Кровоизлияния внутри альвеол.
- Тромбозы сосудов различного уровня.
- Фиброзирующий альвеолит.
- Послеродовый кардиопульмональный синдром, основными признаками которого являются плеврит, одышка, повышение температуры тела, развитие инфильтратов в легких.
- Устойчивое поражение легочных сосудов невоспалительного генеза.
- Поражение пищеварительного тракта:
- Ишемические, некротические поражения любых отделов органов пищеварения, которые приводят к развитию кровотечений.
- Боли в животе.
- Некроз, перфорация пищевода.
- Нехарактерные, большие язвенные очаги желудка и 12-перстной кишки.
- Острый холецистит.
- Окклюзионные процессы селезенки с преимущественным поражением вен.
- Поражение надпочечников:
- Двусторонний геморрагический инфаркт.
- Тромбоэмболия сосудов.
- Поражения печени:
- Синдром Бадда–Киари.
- Портальная гипертензия.
- Печеночная вено–окклюзионная болезнь.
- Узловая гиперплазия печени.
- Инфаркты печени, преимущественно во время беременности.
- Гепатит.
- Поражение кожи:
- Сетчатое ливедо.
- Язвы различного размера.
- Пурпура.
- Пустулы.
- Ладонная, подошвенная эритема.
- Узелки.
- Гангрена пальцев рук, ног.
- Поверхностные некрозы кожи.
- Кровоизлияния в ногтевое ложе.
- Тромбофлебиты подкожных вен.
- Атрофические папулоподобные поражения.
- Поражение костей:
- Асептические некрозы.
- Нарушения со стороны крови:
- Тромбоцитопения.
- Катастрофический АФС:
- Стремительное развитие смертельной полиорганной недостаточности.
- Массивные тромбозы как вен, так и артерий.
- Быстрое развитие дистресс – синдрома.
- Нарушения мозгового кровообращения.
- Ступор.
- Нарушение ориентации во времени и пространстве.
Указанные признаки антифосфолипидного синдрома могут развиваться на любом этапе, часто без каких-либо видимых причин, когда пациент еще не знает о своей болезни.
АФС синдром и беременность
Усиленная выработка антифосфолипидных антител во время беременности приводит к развитию нескольких видов патологии: 
- Внутриутробная гибель плода на сроках после 10й недели беременности, что приводит к привычному невынашиванию.
- Ранняя преэклампсия и эклампсия тяжелой степени.
- Плацентарная ишемия.
- Фетоплацентарная недостаточность.
- Задержка роста плода, аритмия у плода.
- Развитие трех и более необъяснимых спонтанных выкидыша до 10й недели беременности.
- Тромбозы вен и артерий у матери.
- Внутриутробная гибель плода.
- Артериальная гипертензия.
- Хорея.
- Hellp – синдром.
- Ранняя отслойка плаценты.
- Мертворождение.
- Неудачное проведение ЭКО.
Антифосфолипидный синдром у детей
Дети также подвержены риску развития у них АФС. В педиатрии частота заболеваемости реже, чем у взрослого населения, но опасность состоит в том, что в детском возрасте АФС протекает более стремительно и агрессивно.Антифосфолипидный синдром у мужчин
Такое заболевание менее характерно для мужчин. Основные различия при этом возникают при системной красной волчанке, так как в патогенезе указанной патологии одно из мест занимают половые гормоны. При этом практически у половины мужчин достаточно быстро развиваются гематологические нарушения.
Такое тяжелое заболевание требует своевременной, качественной диагностики, так как любое промедление может привести к летальному исходу.
Диагностика АФС
Для того, чтобы определить АФС у пациента необходим полный спектр обследований, так как, только обнаружение АФЛА не говорит о наличии заболевания:
- Сбор анамнеза.
- Физикальное обследование.
- Лабораторная диагностика, основой которой является определение волчаночного антикоагулянта, титров антифосфолипидных антител, антикардиолипиновых антител. Также проводится скрининговая диагностика с исследованием АЧТВ, тест Рассела, время свертывания плазмы, протромбиновое время. Важное место в диагностике занимают определение гомоцистеина, антител к бета2-гликопротеину-1, МНО.
- Инструментальная диагностика состоит в проведении ультразвукового допплеровского исследования сосудов, Эхо-КГ, радиоизотопная сцинтиграфия легких, ЭКГ, катетеризация сердца, коронарная ангиография, МРТ, КТ.
Важно, что у каждой женщины во время беременности должен быть исключен АФС. При подозрении на него требуется провести:
- Исследование свертывающей системы крови.
- Эхо-КГ.
- Исследование сосудов головы, шеи, почек, нижних конечностей, глаз.
- УЗИ плода.
- Допплерография маточно-плацентарного кровотока.
Для определения антифосфолипипдного синдрома определены специальные критерии, благодаря подтверждению или исключению которых решается окончательный вопрос о диагнозе.
Клинические критерии АФС:
- Тромбоз сосудов – один или более эпизодов тромбоза любого сосуда, локализации. Такое состояние должно быть зафиксировано инструментально или морфологически.
- Патология при беременности:
- Один или более случаев внутриутробной гибели нормального здорового плода после 10й недели.
- Один или более случаев преждевременных родов здорового плода до 34 недели по причине тяжелой преэклампсии/эклампсии/плацентарной недостаточности.
- Три и более случаев спонтанного выкидыша до 10 недели при отсутствии видимых причин.
Лабораторные критерии АФС:
- Определение в сыворотке крови как минимум дважды в течение 12 недель антикардиолипиновых антител IgG или IgM, бета-2 гликопротеина-1 в средних или высоких концентрациях.
- Определение волчаночного антикоагулянта в двух или более анализах в течение 12 недель.
- Удлиненное время свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых тестах: АЧТВ, протромбиновое время, тесты Рассела, КВС.
- Отсутствие коррекции удлинения свертывающего времени в тестах с донорской плазмой.
- Укорочение или коррекция при добавлении фосфолипидов.
Для постановки диагноза требуется один клинический признак и один лабораторный.
И только после этого необходимо переходить к определению тактики ведения пациентов.
Лечение АФС
Общими подходами к лечению АФС считаются:
- Взрослые и дети:
- Антикоагулянты — гепарин с последующим переводом на варфарин при контроле МНО.
- Антиагреганты — аспирин.
- Иммунодепрессанты — гидроксихлорохин.
- Симптоматическое лечение.
- Женщины при беременности:
- Антикоагулянты.
- Антиагреганты.
- Глюкокортикосетроиды (если АФС сочетается с системной красной волчанкой).
- Плазмаферез.
- Иммуноглобулины.
- Иммунодепрессанты.
В настоящее время начинают применять новые лекарственные препараты, которые являются антикоагулянтами с селективной точкой приложения на факторы свертывания крови. Такие средства более эффективны в лечении и предупреждении тромбозов, чем гепарины и варфарин, а также более безопасными.
Признаками антифосфолипидного синдрома являются спонтанность, непредсказуемость. На сегодня, к сожалению, универсальные методы лечения не представлены, нет четкого понимания этиологических факторов заболевания и его патогенеза. На данном этапе все «ориентировочно, предположительно, может быть».
Надежду на успех в лечении вселяют появление новых лекарственных средств, постоянные исследования о причинах заболевания с возможностью синтезировать препараты для этиологического лечения антифосфолипидного синдрома.
Видео: Лекции по АФС
