Лейкоз крови (белокровие или лейкемия — это синонимы заболевания) является заметным заболеванием среди онкологических. Задавая вопрос что такое лейкоз, люди непроизвольно съеживаются в ожидании приговора. Дело в том, что причины развития этой патологии до сих окончательно не выяснены.
Согласно официальной статистике всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) около 30% от всех онкологических заболеваний у детей занимают гемобластозы. Под этим термином подразумевают группу злокачественных новообразований, поражающих кроветворные и лимфатические клетки.
Для острых лейкозов характерны два возрастных пика заболеваемости. Первый приходится на 3-4 года, второй пик отмечается после сорока лет.
Гематобластозы разделяют на:
- лейкозы (лимфобластный и миелобластный лейкоз):
- гематосаркомы;
- лимфоцитомы.
Что такое лейкемия
Лейкемия — это злокачественное (неопластическое) поражение системы кроветворения, сопровождающееся первичным поражением костного мозга (КМ). Опухоль при лейкемии происходит из стволовых клеток-родоначальников. В дальнейшем, опухолевые клетки разрастаются и поражают не только КМ, но также кровь и внутренние органы.Синонимами слову лейкемия служат:
- лейкоз;
- алейкемия;
- белокровие.
К гематосаркомам относят опухоли, развивающиеся из клеток кроветворения, однако для данной группы патологий характерно внекостномозговое разрастание бластов.
При лимфоцитомах происходит разрастание лимфатической ткани (либо опухоль образуется зрелыми лимфоцитарными клетками), на фоне непораженного костного мозга.
При гематосаркомах и лимфоцитомах поражение КМ является вторичным, то есть в результате активного метастазирования опухоли. А при лейкозах крови, костный мозг всегда поражается первично.
Миелобластный и лимфоцитарный лейкоз крови — что это такое
Лимфобластный лейкоз — это злокачественная патология системы кроветворения, характеризующаяся интенсивным размножением опухолевых (мутировавших) клеток, происходящих из лимфоцитарного ростка. Неконтролируемая продукция опухолевых лимфобластов осуществляется костным мозгом.
Миелобластная лейкемия — это злокачественное заболевание кроветворной системы, обусловленное неконтролируемым делением (образованием клонов), мутировавших миелобластов. Как и при лимфобластном лейкозе, клональная экспансия (интенсивное деление) опухолевых клеток осуществляется костным мозгом.
Причины развития острого лейкоза
Основной причиной развития острых лейкозов считают возникающие у больных хромосомные мутации (хромосомные изменения
отмечаются практически у 70% больных). Причиной мутаций служит воздействие неблагоприятных внешних факторов:
- ионизирующих излучений;
- электромагнитного поля;
- токсических химических веществ (работа на вредном производстве, проживание в экологически неблагоприятных регионах);
- бензола;
- некоторых медикаментов (циклофосфан);
- курения.
Отмечают еще и наследственный фактор развития острых лейкозов.
В 1982 году была предложена вирусная теория возникновения острых лейкозов. В качестве причины заболевания были рассмотрены ретровирусы (РНК-содержащие вирусы). Согласно вирусной теории, развитию лейкозов способствует внедрение вирусного генетического материала в ДНК клеток инфицированного человека. Как результат попадания в клетки нового генетического материала, начинаются мутации, с последующим бесконтрольным делением опухолевых клеток.
В 2002 году, ВОЗ была рассмотрена теория развития острых лейкозов у детей, из-за вакцинирования против гепатита — В. В частности, рассматривался вопрос о том, что тиомерсал (ртутьсодержащий консервант, используемый при изготовлении вакцин) провоцирует острый лимфобластный лейкоз.
Однако в результате проведенных исследований было доказано, что тиомерсал (в форме этилртути) полностью выводится из организма в течение 5-6 дней и не может стать причиной лейкоза, гемосаркомы, лимфомы и т.д. Поэтому данная теория считается опровергнутой.
На данный момент, единой теории, объясняющей, что именно провоцирует белокровие — не существует. Основными причинами появления мутировавших лейкоцитарных клеток считают хромосомные нарушения и ретровирусы.
Как созревают лейкоциты
Лейкоцитами называют полиморфную группу белых кровяных клеток, разделяющихся на:- гранулоцитарные лейкоциты (нейтрофильные, базофильные и эозинофильные клетки);
- агранулоцитарные лейкоциты (моноцитарные и лимфоцитарные клетки).
Образование лейкоцитарных клеток осуществляется в костном мозге.
Важнейшим органом кроветворной системы является костный мозг (КМ). Это желатинозная, васкуляризированная (хорошо снабжаемая кровью) соединительная ткань, располагающаяся в костных полостях и содержащая незрелые клетки, активно участвующие в процессе кроветворения.
У новорожденных детей весь костный мозг называют красным (т.к. он активно синтезирует эритроцитарные клетки). К двадцати годам, в норме красный КМ, расположенный в диафизах длинных трубчатых костей, постепенно замещается желтым КМ.
Желтым он называется из-за высокого содержания жиросодержащих клеток (адвентициальные ретикулярные клетки), неспособных к гемопоэзу.
Масса КМ составляет около пяти процентов от всей массы тела. В норме, костный мозг обеспечивает:
- созревание и размножение клеток крови;
- доставку форменных элементов крови в общий кровоток;
- микроокружение, необходимое для созревания В- и Т-лимфоцитарных клеток.
Их потомками являются полустволовые клетки-предшественники лимфопоэза и миелопоэза. На этом этапе процесс кроветворения разделяется на две ветви.
Из клеток предшественников образуются лимфобласты и миелобласты. Лимфобластные клетки являются родоначальниками Т- и В-лимфоцитов.
Из миелобластов образуются:
- эритроциты;
- нейтрофилы;
- базофилы;
- эозинофилы;
- моноциты;
- тромбоциты.
Схематическое изображение гемопоэза изображено на картинке:
При лейкозах происходит первичное поражение КМ, с образованием мутировавших опухолевых клеток. В зависимости от типа лейкемии, активно делиться будут опухолевые лимфобласты или миелобласты.
С учетом того, что мутация происходит на уровне стволовых клеток, дальнейшая дифференцировка и скорость созревания клеток также нарушаются. Мутировавшие клетки отличаются от нормальных неудержимым, неконтролируемым ростом.
Лейкозы. Классификация
Все лейкозы разделяются на:- острые;
- хронические.
Острый лейкоз – это опухоль, субстратом (основой) которой выступают незрелые клетки — бласты.
Тип лейкоза, будет зависеть от того, какими бластами он представлен:
- острый миелобластный лейкоз,
- острый эритробластный лейкоз,
- острые монобластные лейкемии,
- острый лимфобластный лейкоз и т.д.
Если острое белокровие развивается из неидентифицируемых клеток, такой лейкоз крови называют недифференцируемым.
При хроническом лейкозе, подавляющее количество клеток опухоли будет представлено зрелыми клеточными элементами.
Острые лейкозы разделяют также на две большие группы: лимфобластные и нелимфобластные.
В группе острых нелимфобластных лейкозов выделяют семь гистологических типов:
- М0 — недифференцированные лейкозы;
- М1 — миелобластные без цитохимических признаков созревания клеток;
- М2 — миелобластный лейкоз крови с созреванием клеток;
- М3 — промиелоцитарный (базофильный и эозинофильный);
- М4 — миеломонобластные;
- М5 — монобластные;
- М6 — эритроцитарные;
- М7 — мегакариобластные лейкозы.
Острый лимфобластный лейкоз разделяют на три гистологических типа:
- Л1 — микролимфоцитарный (встречается в 25% случаев);
- Л2 — типичный лимфобластный лейкоз (встречаетя в 70% случаев, такой тип лейкоза более характерен для взрослых пациентов);
- Л3 — макролимфобластный (наиболее редкая форма).
Также, острый лимфобластный лейкоз классифицируют по типу преобладающих в опухоли лимфоцитарных клеток:
- Т — лимфобластные лейкозы;
- В — лимфобластные лейкозы;
- Ноль — лимфобластные (ни Т, ни В-) лейкозы.
Хронические лейкозы разделяют на:
- миелопролиферативные опухоли (хронические миелолейкозы, эритремии, хронические макрофагальные лейкозы и т.д.);
- димфопролиферативные опухоли (хронические лимфолейкозы);
- парапротеинемические гемобластозы (миеломную болезнь, болезни легких и тяжелых цепей и т.д.);
- нейролейкемические гемобластозы (лимфоцитомы, лимфосаркомы).
Острый лейкоз. Симптомы у взрослых
Симптомы лейкоза в острую стадию будут обуславливаться:
- гиперплазией опухолевых тканей (бластным перерождением КМ, увеличением ЛУ (лимфатические узлы) и появлением опухолевидных инфильтратов в органах);
- угнетением нормального гемопоэза (анемия, геморрагические нарушения и кровоточивость, частые инфекции вследствие лейкопении);
- прогрессирующей интоксикацией.
Острые лимфобластные лейкозы чаще встречаются у детей, миелобластные более характерны для взрослых пациентов. Миелобластные лейкозы гораздо хуже, чем лимфобластные поддаются химиотерапии, однако редко осложняются поражением ЦНС.
Симптомы лейкоза у взрослых и детей, связанные с гиперпластическим синдромом (гиперплазия опухолевых тканей), проявляются умеренным и безболезненным увеличением ЛУ, печени и селезенки. У четверти больных отмечается увеличение миндалин и ЛУ средостенья. При значительном увеличении ЛУ средостенья может появляться одышка и навязчивый кашель.
Кожные опухолевые инфильтраты образуются за счет скоплений опухолевых клеток в коже. Лейкемиды имеют вид бляшек и отличаются специфическим синевато-красным оттенком.
Анемический синдром у пациентов с острыми лейкозами проявляется снижением уровня гемоглобина и эритроцитов. Степень анемии зависит от тяжести лейкозной гиперплазии и инфильтрации КМ. Выраженное угнетение гемопоэза со снижением Нb (гемоглобин) ниже 60-ти г/л и эритроцитов менее 1.3*1012 отмечается у трети больных.
Симптомы тромбоцитопении
Характерными проявлениями угнетения костномозгового кроветворения служат геморрагические нарушения.
Острый лейкоз — симптомы геморрагического характера:
- наличие мелкоточечных и мелкопятнистых высыпаний (первые высыпания чаще всего появляются на голенях);
- частые носовые кровотечения;
- появление тяжелых или профузных кровотечений;
- развитие неврологической симптоматики, обусловленной НМК (нарушение мозгового кровообращения).
В связи с угнетением кроветворения и выраженной лейкопенией, у больных лейкозом наблюдаются частые инфекционные заболевания. У 80-ти% пациентов отмечаются часто рецидивирующие пневмонии, гнойные инфекции кожи, герпетические инфекции. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса.
Острый лейкоз. Симптомы поражения ЦНС
Главными проявлениями будут:
- развитие менингоэнцефалического синдрома;
- псевдотуморозного синдрома (увеличение внутричерепного давления, состояние оглушения, рвота, головные боли и т.д.);
- поражение черепно-мозговых нервов (симптомы будут зависеть от того, какая пара поражена) и периферических нервов.
Признаки лейкоза неспецифического характера
Острый лейкоз может проявляться болями в костях (оссалгиями), выраженной потливостью, необъяснимым снижением массы тела, быстрой утомляемостью, постоянной сонливостью, субфебрильной температурой (без видимых причин), периодическим ознобом и лихорадкой, постоянной мышечной слабостью, снижением иммунитета.
Внешне, отмечается сильная бледность (возможна желтизна или нездоровый серый цвет) кожных покровов, темные круги под глазами, геморрагическая сыпь на коже и слизистых, увеличение ЛУ, печени и селезенки.
Выраженность клинической картины и скорость присоединения специфической симптоматики лейкозов, будет зависеть от тяжести угнетения костномозгового кроветворения.
Анализ крови при лейкозе (остром)
В ОАК при остром лейкозе выявляют:
- наличие анемии;
- тромбоцитопении;
- колебание количества лейкоцитов (может значительно варьировать от 0.1 до 200*109);
- имеется ли так называемый лейкемический провал (отсутствие между зрелыми клетками и бластами промежуточных форм).
Нелимфобластные острые лейкозы могут сопровождаться наличием в крови незрелых гранулоцитарных клеток (миелоцитов, промиелоцитов и т.д.). Количество незрелых клеток, как правило, не превышает 10%.
Острые лейкозы можно также классифицировать по уровню изменения лейкоцитов.
При лейкемических лейкозах отмечается повышение лейкоцитарных клеток от 80*109 (вплоть до 500*1012). Сублейкемические лейкозы сопровождаются уровнем лейкоцитов от 25-ти до 80-ти. Алейкемические – от возрастной нормы до 25-ти. Для лейкопенических форм острых лейкозов характерно снижение уровня лейкоцитов ниже возрастной нормы.
Диагностика лейкозов
Установление морфологических типов лейкозов проводится при помощи:
- мазков КМ и периферической крови;
- гистологического исследования биоптата ЛУ;
- результатов цитохимической диагностики (для миелоидного лейкоза характерна положительная реакция с черным Суданом В, миелопероксидазой, слабоположительная с неспецифической эстеразой и отрицательная со щелочной фосфатазой);
- метода иммунофентипирования клеток КМ (исследуются специфические для каждого лейкоза антигены. Этот метод также используется для уточнения типа лимфобластных лейкозов (Т-или В-клеточный));
- молекулярно-генетического анализа бластов.
Хронические лейкозы
При хронических лейкозах основными симптомами также будут служить анемии различной степени тяжести, боли в костях, общеинтоксикационные симптомы, снижение массы тела, потливость, кровоточивость, увеличение ЛУ и т.д.Главным отличием хронических лейкозов от острых служит отсутствие в анализах лейкемического провала и малое количество бластных клеток.
Лечение лейкоза
Основным направлением лечения при лейкозах будет применение цитостатической терапии, направленной на уничтожение клеток 
опухоли.
Лечение лейкозов разделяется на определенные этапы. Среди них выделяют:
- создание ремиссии (индукцию ремиссии);
- поддержание достигнутой ремиссии;
- предупреждение поражения ЦНС (нейролейкемия);
- терапия в стадии ремиссии;
- проведение постиндукционного лечения.
Основными противоопухолевыми препаратами являются:
- Циклофосфамид,
- Ритуксимаб,
- Винкристин,
- Метотрексат,
- Меркаптопурин и т.д.
Цитостатические ср-ва комбинируют с глюкокортикостероидной терапией (дексаметазон, преднизолон).
С целью предупреждения нейролейкемии, проводят облучение головы и назначение метотрексата эндолюмбальным способом (внутрь спинномозгового канала) или интратекально (под мозговые оболочки).
Дополнительно, по показаниям, проводится симптоматическая терапия (антибактериальная, противогрибковая, дезинтоксикационная), переливание крови и т.д.
Высокоэффективно проведение трансплантации костного мозга. После ее проведения практически не наблюдается рецидивов лейкозов. Однако существует риск гибели пациента, в результате отторжения трансплантанта и развития иммунодефицита.
Прогноз при лейкозах
Прогноз при лейкозах в значительной мере зависит от возраста пациента. Благоприятным считается возраст до тридцати лет. У данной категории больных чаще наступает устойчивая ремиссия. Также быстрее и чаще удается индуцировать ремиссию у женщин.
Крайне неблагоприятным для прогноза считается возраст от 30-ти до 60-ти лет.
Плохими прогностическими признаками служат: наличие М3, М4, Л3 морфологического типа лейкоза, массивные кровотечения, снижение уровня тромбоцитов ниже 30-ти*1012, увеличение уровня лейкоцитов более 20-ти*1012, развитие нейролейкоза, присоединение грибковых и бактериальных инфекций.
Основные критерии прогноза для детей представлены в таблице:
При проведении поддерживающей терапии, пациент должен постоянно наблюдаться у гематолога. Общий анализ крови сдается раз в неделю до окончания поддерживающего лечения (в дальнейшем — раз в месяц). Биохимический анализ проводится раз в три месяца.
Пункция КМ выполняется при подозрении на возникновение рецидива.
При достижении стойкой ремиссии, полном отсутствии рецидивов и сопутствующих болезней через пять лет после окончания поддерживающего лечения, пациент может быть снят с учета.
