Кровь

Как проводится диагностика и лечение сепсиса

лечение сепсиса   Лечение сепсиса предваряет качественная диагностика, которая включает в себя не только выявление у пациента критериев SIRS (синдрома системной воспалительной реакции), но также и обнаружение очага инфекции, из которого возбудитель и его токсины попали в кровь.

Заподозрить сепсис у больного позволяют данные анамнеза (наличие инфекционного очага: остеомиелит, абсцесс, флегмона, отит, менингит и т.д.), жалобы и данные, полученные при осмотре. Лабораторная диагностика сепсиса проводится для подтверждения диагноза, оценки тяжести состояния больного и составления прогноза, а также для уточнения возбудителя (при необходимости проводится коррекция назначенной антибактериальной терапии).

Важно. Необходимо понимать, что строго специфических признаков (как субъективных, так и лабораторных) сепсиса не существует, поэтому диагноз выставляется после тщательной оценки всех полученных данных.

Как заподозрить сепсис

В большинстве случаев, развитию сепсиса предшествует острое инфекционное заболевание. В таком случае, должно насторожить ухудшение состояния больного, появление стойкой лихорадки или гипотермии, тахикардии и признаков дыхательной недостаточности.

Неспецифическими признаками генерализации инфекции можно считать правило трех П (больной плохо: выглядит, ест и дышит), в особенности, если эти изменения появились на фоне ранее адекватного состояния пациента.

При осмотре обращает на себя внимание внешний вид больного. Характерна резкая бледность, в некоторых случаях, мраморность кожных покровов. Может также отмечаться резкое покраснение лица и цианоз конечностей. Кожные покровы горячие на ощупь, реже отмечается сильное похолодание конечностей.

Внимание! При пальпации отмечается увеличение лимфоузлов во всех группах. Максимально увеличенные лимфатические узлы располагаются близко к первичному очагу инфекции.

Чем тяжелее сепсис, тем быстрее увеличиваются печень и селезенка. При перкуссии живота отмечается появление высокого тимпанита (за счет сильного вздутия), перистальтика кишечника резко ослаблена или полностью отсутствует (парез кишечника, на фоне тяжелой интоксикации).

При осмотре ротовой полости показательна резкая сухость слизистых и появление коричневого налета на языке. Если провести по языку пальцем, характерна его наждачная, шершавая поверхность из-за полного отсутствия слюны в ротовой полости.

При поражении печени, отмечается резко выраженная желтушность кожи и склер (у некоторых больных отмечается кровоизлияние в склеры).

Геморрагическая сыпь развивается рано и располагается преимущественно на груди, животе и руках. Также могут отмечать обильные, быстро возникающие гнойничковые высыпания (чаще всего при стафилококковом сепсисе). Нарушение периферического кровообращения сопровождается появлением положительного симптома белого пятна (при надавливании на кожу четко очерчено белое пятно, которое держится более трех секунд).

При тяжелой коагулопатии потребления (ДВС-синдром) на фоне сепсиса может отмечаться носовое, десневое, кишечное или маточное кровотечение.

В легких выслушивается жесткое или ослабленное дыхание, характерно появление крепитации и влажных хрипов. При перкуссии отмечается укороченный перкуторный звук.

Внимание. При проведении аускультации сердца отмечают выраженное ослабление звучности сердечных тонов, появление тахикардии, аритмии, различных шумов.

Лабораторная диагностика сепсиса

В общем анализе крови отмечается:    диагностика сепсиса

  • повышение уровня лейкоцитов свыше 12*109/л (сепсис у новорожденных сопровождается повышением лейкоцитов свыше 20*109/л), либо развитие лейкопении ниже 4*109/л (ниже 5*109/л для новорожденных);
     
  • увеличение лейкоцитарного индекса более 0.3 (чем выше индекс, тем выше степень интоксикации и острота воспалительной реакции);
  • снижение числа тромбоцитов менее 100-150*109/л;
     
  • увеличение количества незрелых лейкоцитарных клеток более чем на 10%;
     
  • появление токсической зернистости на нейтрофилах и развитие нейтрофилии. При этом соотношение незрелых лейкоцитарных клеток к общему количеству нейтрофилов становится больше 0.2;
     
  • резкое повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
     
  • уменьшение количества лимфоцитов;
     
  • развитие анемии (снижение количества эритроцитов и гемоглобина).

В биохимическом анализе крови отмечается:

  • увеличение С- реактивного белка;
     
  • положительный прокальцитониновый тест. Данный тест относится к наиболее чувствительным маркерам бактериальной инфекции;
     
  • нарушения электролитного баланса;
     
  • выраженная гипо- или гипергликемия (у пациентов без сахарного диабета);
     
  • значительное увеличение уровней аланинаминотрансферазы (АлАт) и аспартатаминотрансферазы (АсАт), щелочной фосфатазы (более чем в два раза), креатинина, мочевины (свыше 5 ммоль/л/сутки), уровня остаточного азота;
     
  • уменьшение уровня общего белка ниже шестидесяти грамм на литр и альбумина менее 35 грамм на литр.
Справочно. С целью подтверждения грибковой этиологии сепсиса, дополнительно может использоваться определение маннанового антигена и анти-маннановых антител.

В коагулограмме пациента отмечаются изменения, характерные для развития коагулопатии потребления. Отмечается:

  • увеличение количества Д-димера,
  • снижение протромбинового индекса,
  • снижение количества фибриногена,
  • удлинение протромбинового времени,
  • удлинение активированного частичного тромбопластинового времени.

При исследовании газов крови выявляются признаки метаболического или смешанного ацидоза, а также повышение уровня лактата.

При бактериологическом исследовании крови выявляют возбудителя, вызвавшего сепсис. Также проводится посев на определение чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам.

В анализе мочи может отмечаться протеинурия и лейкоцитурия, редко — гематурия. При нарушении функции почек отмечается олигурия или анурия (снижение количества или отсутствие мочи). Дополнительно проводится посев мочи на стерильность и исследование кишечной флоры на дисбиоз.

Дополнительно, оценивается иммунный статус пациента.

Справочно. По показаниям проводится люмбальная пункция и исследуется ликворограмма, а также бактериоскопическое исследование мазков из раны.

Инструментальная диагностика сепсиса

Для оценки нарушений сердечной деятельности выполняется ЭКГ. Дополнительно, для обнаружения первичного очага инфекции выполняют:

  • УЗИ органов брюшной полости;
  • УЗИ почек;
  • УЗИ органов малого таза;
  • рентгенографию органов грудной клетки и костей (по показаниям);
  • ЭХО-КГ (по показаниям, при подозрении на септический эндокардит).

Дифференциальная диагностика сепсиса

Дифференциальный диагноз (отстройка от заболеваний с похожими симптомами) проводится с:

  • лептоспирозом,
  • брюшным тифом,
  • менингококкцемией,
  • анафилактическим шоком,
  • малярией.

Хрониосепсис дифференцируют с интоксикацией на фоне злокачественных новообразований, лимфомы Ходжкина, с аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка), системными васкулитами.

Лечение сепсиса

Пациентам с сепсисом обеспечивается:              лечение сепсиса

  • проходимость дыхательных путей с целью восстановления оксигенации и нормальной органной и тканевой перфузии. По показаниям проводится эндотрахеальная интубация и ИВЛ;
  • внутривенный и, по показанию, внутрикостный доступ;
  • инфузионная терапия;
  • антибактериальная терапия.

Инфузионная терапия выполняется с целью дезинтоксикации, коррекции гликемических состояний, восстановления электролитного баланса, коррекции гиповолемии, нормализации центрального венозного давления, артериального давления, СВ (сердечный выброс), тканевой и органной перфузии.

По показаниям проводится переливание эритроцитарной массы, тромбоцитарного концентрата или замороженной плазмы. При шоках, резистентных к проводимой инфузионной терапии, показаны дофамин или эпинифрин. Пациентам с теплым шоком (теплые конечности и нормальное время капиллярного наполнения) вводят норадреналин.

Справочно. Выбор антибактериального средства зависит от причины сепсиса и возраста больного.

Могут назначать бета-лактамные средства (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы), фторхинолоны, аминогликозиды, линкозамины. При абдоминальном или гинекологическом сепсисе назначают комбинацию основного антибиотика с метронидазолом.

При пневмококковом сепсисе бета-лактамы комбинируют с макролидами.

По показанию назначают противогрибковые, противовирусные (включая противогерпесные) препараты, препараты интерферона.

При наличии первичного септического очага, может быть показано оперативное лечение, с целью дренирования абсцесса, удаления аппендицита, иссечения некротизированных тканей и т.д.

Внимание. Питание пациентов осуществляется преимущественно энтерально (самостоятельно). Установка назогастрального или назоинтестинального зонда проводится в случаях, когда пациенты не могут питаться самостоятельно.

Больным с желудочно-кишечным кровотечением, деструктивным панкреатитом или кишечной непроходимостью питание через зонд противопоказано.

Сепсис у беременных

Сепсис у беременных, а также послеродовой сепсис до сих пор остаются значимыми в структуре материнской смертности. Быстрому сепсис у беременныхгенерализированию инфекции способствует физиологическое снижение иммунитета, связанное с беременностью и родами.

Факторами риска по развитию сепсиса является наличие у женщины:

  • ожирения;
  • сахарного диабета;
  • тяжелых анемий;
  • рецидивирующих, осложненных инфекций мочеполовой системы;
  • инфекций органов малого таза в анамнезе;
  • очагов хронической инфекции или наличия в анамнезе стрептококковой инфекции;
  • проведения цервикального серкляжа, амниоцентеза и т.д.;
  • замирания беременности;
  • задержки в родовом канале или матке части плаценты;
  • спонтанного разрыва плодных оболочек;
  • нескольких абортов в анамнезе;
  • инфекций, передающихся половым путем (включая пролеченные инфекции, в анамнезе);
  • кровотечения в родах;
  • кесарева сечения.
Внимание. Наиболее часто встречаемой формой послеродовых инфекций, приводящих к сепсису, являются послеродовые эндометриты. Заподозрить данное осложнение можно по наличию у женщины патологических выделений из влагалища (часто с резким, неприятным запахом), кровотечения, лихорадки, болей в животе и резкой болезненности в матке при пальпации.

У пациенток с тяжелой кровопотерей в родах, длительным безводным периодом и при задержке в матке части плаценты возможно развитие пельвиоперитонита.

В таком случае отмечается высокая лихорадка, сухость языка, рвота, парез кишечника. В анализах отмечается значительный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия, тромбоцитопения.

Лечение сепсиса в послеродовом периоде

При выявлении признаков послеродового эндометрита или пельвиоперитонита проводится экстренная санация первичного гнойного очага (удаляются некротезированные ткани, при тяжелом течении выполняют гистерэктомию).

Также назначается антибактериальная терапия, дезинтоксикационная терапия, проводится коррекция нарушений дыхания, сердечного ритма, восстанавливается баланс электролитов.

Антибиотиками выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины, а также ингибитрозащищенные цефалоспорины (цефоперазона сульбактам). Также может назначаться комбинация метронидазола с цефтриаксоном, цефепимом, цефотаксимом, ципрофлоксацином.

В качестве альтернативной терапии применяют препараты:

  • имипенема/циластина,
  • меропенема,
  • пиперациллина тазобактама,
  • клиндамицина,
  • гентамицина.

При отсутствии эффекта через 48-72 часа, производится смена антибиотика.

Сепсис у новорожденных причины

Наиболее распространенными причинами сепсиса являются:

  • внутриутробные инфекции,
  • хориоамниониты,
  • омфалиты,
  • гнойные инфекции кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки,
  • некротические энтероколиты.

Факторы риска по развитию сепсиса у новорожденных:
факторы развития сепсиса у новорожденных

Лечение сепсиса новорожденных

лечение сепсиса новорожденных   При развитии раннего неонатального сепсиса назначают полусинтетические пенициллины и аминогликозиды. При наличии воспаления мозговых оболочек, применяют третье поколение цефалоспоринов.

Малышам с поздним неонатальным сепсисом могут назначать антистафилококковые пенициллины в сочетании с ванкомицином, цефалоспориновые (не используют при высевании энтерококковой флоры и листерий) и аминогликозидные средства.

Справочно. Также, ребенка обеспечивают тепловой защитой. Инфузионная терапия проводится согласно возрастным потребностям.

Оставьте свой комментарий