Диагностика и лечение ишемической болезни сердца

   Ишемическая болезнь сердца является одной из серьезных социальных проблем, поскольку, по мнению ВОЗ большинство людей на планете сталкиваются с этим заболеванием. И это фактически плата за современный стиль жизни с его стремительностью, стрессами, с несбалансированным питанием.

Важно то, что ишемия сердца имеет множество форм и по статистике именно это заболевание имеет высокую смертность. Связана ИБС с проблемой образования в артериальных сосудах холестериновых бляшек, которые затрудняют кровоснабжение миокарда (сердечной мышцы) с неприятными последствиями для сердца.

Что такое ишемическая болезнь сердца

Эта серьезная патология иначе называется ИБС или же коронарная болезнь сердца. Фактически это заболевание миокарда, вызванное нарушением кровообращения в коронарных артериях, приводящее к ишемии и сопровождающееся развитием:

• Ишемических зон, повреждений.
• Некроза.
• Рубцов.
• Систолической и/или диастолической дисфункции.

Отметим, что термин “ишемия” означает прерывание снабжения кровью (частично или полностью) некоторого участка ткани или органа, что влечет за собой повреждение этого участка. Самое плохое в том, что миокард (сердечная мышца) очень чувствителен к ишемии.

Эпидемиология

Летальный исход при ишемической болезни сердца составляет практически 50% случаев всех смертей по причине патологии сердечно-сосудистой системы.

Заболеванию более подвержены мужчины:

• От 20 до 45 лет – до 8%.
• От 45 до 70 лет – до 25%.

Для женщин порог заболеваемости составляет не более 15%.

В группе пациентов с установленным диагнозом ИБС смертность в 2 раза выше, чем у лиц без указанной патологии.

Лица мужского пола при наличии заболевания независимо от причин ишемических поражений живут на 8 – 10 лет меньше, чем здоровые мужчины.

Этиология

Ведущим этиологическим фактором, приводящим к развитию коронарной болезни сердца, является атеросклероз, зафиксированный при морфологическом исследовании в 97% случаев.

Также причинами развития указанной патологии в меньшей степени могут быть:

• Кардиальный синдром Х – патология, сопровождающаяся симптомами ишемического поражения сердечной мышцы, но при этом не определяется нарушение проходимости коронарных артерий, а характерна патология наиболее мелких сосудов сердца, не определяющееся при коронароангиографии.
• Синдром Марфана – наследственная болезнь, для которой характерно поражение соединительной ткани, опорно-двигательного аппарата, глаз и сердечно-сосудистой системы в виде расслаивающейся аневризмы аорты.
• Синдром Элерса – Данло – наследственный патологический процесс, заключающийся в нарушении синтеза коллагена. Одним из следствий является расслоение аорты.
• Синдром Гурлер – лизосомная болезнь накопления. Вовлекая в процесс сердце, приводит к его увеличению, деформируются клапаны сердца, крупные коронарные артерии.
• Врожденная аномалия разветвления коронарных сосудов.
• Системные заболевания, коллагенозы, при которых определяются коронарные васкулиты.
• Болезнь Кавасаки – васкулит, при котором отмечаются расширение коронарных сосудов, образование аневризм, утолщение сосудистых стенок, тромбоз, развитие облитерации, разрыв стенок сосудов.
• Бактериальный эндокардит.
• Интоксикация сосудосуживающих и наркотических препаратов.
• Распространенный (диффузный) стеноз коронарных артериальных сосудов в трансплантированном сердце.
• Амилоидоз.
• Сифилис.
• Расслаивающаяся аневризма аорты.
• Эмболия коронарных артерий.
• Врожденные и приобретенные пороки клапанного аппарата, преимущественно аортального клапана.

Помимо этиологических факторов существуют триггеры, которые могут оказывать выраженное влияние на течение заболевания в отрицательную сторону.

Факторы риска

Ишемическая болезнь сердца имеет факторы риска, неблагоприятно влияющие на течение и прогноз заболевания, которые можно разделить на две группы:

• Немодифицируемые – те, на которые повлиять нельзя.
• Модифицируемые – те, на которые можно устранить.

К немодифицируемым относят:

• Возраст.
• Пол (преимущественно мужской).
• Генетическая предрасположенность.

К модифицируемым принадлежат:

• Повышенное содержание липидов в крови.
• Курение.
• Избыточная масса тела.
• Гипергликемия.
• Малоподвижный образ жизни.
• Несбалансированное питание.
• Злоупотребление алкоголем.
• Повышенное содержание гомоцистеина в крови.
• Гиперурикемия.

Любое состояние, которое приводит к снижению кровотока в коронарных артериях и перфузионного давления, увеличению потребности мышцы сердца в кислороде приводит к развитию ряда реакций, влекущих за собой развитие ишемической болезни сердца.

Патогенез

Так как ведущей причиной развития ИБС является атеросклероз, именно это заболевание ведет к запуску звеньев патологического процесса, каждый из которых постепенно приводит к ухудшению клинической картины, осложнениям, ухудшению прогноза вплоть до летального исхода.

Ведущими механизмами поражения сердечно-сосудистой системы при коронарной болезни сердца являются четыре основных стадии:

1. Возникновение коронарного атеросклероза — при развитии такого заболевания постепенно развивается сужение просвета пораженного сосуда. Участок артериального сосуда, который располагается дистальнее (дальше кнаружи), постепенно расширяется. Такой процесс длительное время сохраняет нормальное поступление питательных веществ, поддерживает надлежащие показатели перфузионного давления.
    
   При увеличении зоны поражения происходит и увеличение расширения участка сосуда. Так как такое изменение не безгранично, в итоге это становится причиной несоответствия между потребностью мышцы сердца в кислороде при нагрузке и его доставкой. По мере достижения сужения просвета пораженного сосуда более 80%, которое является критическим, возникает выраженное нарушение гемодинамики в состоянии покоя.
    
   При этом развивается феномен межкоронарного обкрадывания – состояние полного исчерпания резервов коронарных артерий, когда в месте стеноза возникает критическое понижение градиента давления в месте сужения и отдаленных сосудистых сегментах, что влечет за собой развитие ишемии миокарда в бассейне пораженной артерии.
    
2. Развитие коронароспазма – такое состояние способствует нарушению целостности эндотелия, тромбоцитарной агрегации, возможному образованию тромбов. Каскад реакция запускается с снижения обменных процессов в миокарде, выделении сосудосуживающих субстанций, уменьшение способности эндотелия синтезировать сосудорасширяющие и антиагрегантные компоненты, трансформация мембраны гладкомышечных клеток с нарушением их функций.
    
3. Нарушение микроциркуляции – формирование нестойких конгломератов тромбоцитов, которые могут увеличиваться в размерах, могут спонтанно подвергаться распаду, что ухудшает сосудистый спазм и ишемические проявления.
    
4. Тромбоз коронарных артерий – завершающий этап поражения, приводящий зачастую к развитию необратимых последствий.

Сохранность коронарного кровообращения зависит от нормальных показателей:

• Сопротивления сосудов сердца.
• Ритма сердца.
• Разности между показателями диастолического давления в аорте и левом желудочке – перфузионное давление.

Весь патогенетический процесс и указанные реакции начинаются с образования атеросклеротической бляшки, которая формируется следующим образом:

• Развитие эндотелиальной дисфункции.
• Формирование стабильной неосложненной атеросклеротической бляшки.
• Трансформация в нестабильную осложненную бляшку. Такая ситуация может привести к двум исходам – последующей стабилизации хронически-окклюзионной бляшки и к развитию острого коронарного синдрома.

Нестабильная бляшка может «запустить» процесс двумя способами:

• Неполная острая окклюзия – итогом этого становится развитие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST.
• Полная острая закупорка – причина развития инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST.

Следует отметить, что инфаркт с подъемом ST может развиваться и при неполной острой закупорке и наоборот.

Ввиду того, что в зависимости от вида ИБС определяется прогноз, лечение и тактика ведения, коронарная болезнь подлежит тщательной классификации.

Формы ИБС

В первую очередь ишемическое поражение бывает:

• Органическим – это необратимый процесс.
• Функциональным – преходящие нарушения.

По течению заболевание является:

• Острым.
• Хроническим.

Общепринятой клинической классификацией ИБС в зависимости от форм, различают:

1. Стабильная стенокардия напряжения.
2. Нестабильная стенокардия:
   • Впервые возникшая.
   • Стабильная стенокардия с указанием одного из четырех функциональных классов.
   • Стенокардия напряжения прогрессирующая.
   • Вазоспастическая стенокардия (Принцметала, ангиоспастическая, спонтанная, вариантная)
3. Острая очаговая дистрофия миокарда.
4. Инфаркт миокарда:
   • Трансмуральный (крупноочаговый) – первичный или повторный, с зубцом Q.
   • Мелкоочаговый – первичный, повторный, без зубца Q.
5. Постинфарктный кардиосклероз очаговый.
6. Нарушение ритма сердца и проводимости.
7. Сердечная недостаточность в зависимости от формы и стадии.
8. Безболевая форма ишемической болезни сердца.
9. Внезапная коронарная смерть.

В последнее время появился термин «острый коронарный синдром». Такое явление включает в себя следующие состояния:

• Нестабильная стенокардия.
• Инфаркт миокарда с зубцом Q.
• Инфаркт миокарда без зубца Q.
• Внезапная сердечная смерть, обусловленная коронарной болезнью.

Такое выделение четырех нозологических форм имеет одну общую черту – разрыв или нарушение целостности бляшки сформированного тромба в поврежденном сосуде.

Каждая из перечисленных форм характеризуется своими симптомами и признаками.

Ишемия сердца. Симптомы

Стенокардия напряжения характеризуется четкими для нее проявлениями:

• Основная локализация сжимающей, давящей, распирающей боли – за грудиной, которая провоцируется стрессами, физической деятельностью, сильным ветром.
• Длительность боли, как правило, не превышает 15 минут. Если же приступ длится дольше, то необходима диагностика нестабильной стенокардией.
• Боль купируется остановкой физической нагрузки, приемом нитроглицерина.
• Иррадиировать (отдавать) боль может в левые плечо, руку, лопатку, запястье, нижнюю челюсть.
• В некоторых случаях вместо боли могут развиваться одышка, выраженная утомляемость при нагрузке, что сразу исчезает при устранении провоцирующих факторов.

Все указанные симптомы сопровождаются страхом умереть, бледностью, замиранием в одной позе.

Нестабильная стенокардия проявляется:

• Трансформацией хронического течения в острое.
• Приступы постоянно меняются по интенсивности, продолжительности, кратности.
• Быстрое снижение устойчивости к физическим нагрузкам.
• Нарастание и усугубление стенокардических атак.
• Понижение эффектов нитроглицерина.
• Возникновение ранней постинфарктной стенокардии уже начиная со вторых суток инфаркта.

Ввиду разновидностей нестабильной стенокардии, для ее подвидов присущи некоторые особенности:

• Впервые возникшая – наблюдается учащение, удлинение и усиление приступов в течение месяца. Восприимчивость к нитроглицерину снижается.
   
• Вариантная – отличительные признаки – это возникновение в покое, отсутствие связи с провоцирующими факторами, развитие в ночное время и раннее утро острых приступов.
   
• Прогрессирующая – свойственна для пациентов с долгим периодом заболевания. Отличается внезапностью ухудшения. Часто в момент обострения присоединяются приступы стенокардии Принцметала.

Безболевая ишемия мышцы сердца характеризуется:

• Транзиторной ишемией миокарда.
• Определением только с помощью инструментальных методов диагностики.
• Отсутствием приступов.
• Неблагоприятным прогнозом, так как является частым предвестником внезапной смерти, нарушений ритма, застойной формы сердечной недостаточности.

Инфаркт миокарда проявляется двумя клиническими формами:

• ИМ без зубца Q имеет свои отличительные признаки – болевой синдром менее выражен, более короткий по продолжительности, а возникновение сердечной недостаточности может быть только при сильной облитерации коронарных сосудов.
• ИМ с зубцом Q – вся симптоматика ярко выражена, боль длительная, сильная, высокая вероятность развития сердечной недостаточности с отеком легких.

Для указанных форм общими являются клинические признаки:

• Острая боль за грудиной с иррадиацией или без таковой, не купирующаяся нитроглицерином.
• Кардиогенный шок.
• Развитие сердечной недостаточности с отеком легких.
• Возможны аритмии.
• Может быть выраженная боль в области живота, в эпигастральной зоне. Часто сочетается с тошнотой, рвотой.
• Отсутствие боли, что часто наблюдается при сахарном диабете.

Дополнительно выделяют два следующих клинических состояния, при которых хронически нарушенный кровоток в коронарных артериальных сосудах не всегда приводит к гибели клеток мышца сердца:

• Гибернирующий, спящий миокард – хроническое состояние сниженной коронарной перфузии. Проявляется местным нарушением сокращающей функции левого желудочка и не сопровождается явлениями ишемического поражения. Такое явление помогает кардиомиоцитам выжить при кислородном голодании. Уникальность такого феномена заключается в длительной способности миокарда полностью восстанавливать сократимость при дальнейшем успешном оперативном лечении. Тем не менее, прогрессирование состояние все же приводит к развитию некроза без должного лечения.
   
• Оглушенный миокард – возникает после реперфузии. Является временным, после ишемии, нарушением сократимости левого желудочка. Такой процесс характерен для состояний после восстановления кровообращения и прекращения действия ишемии.

Диагностика ИБС

Основой диагностики при ИБС являются данные: 

• Анамнеза.
• Внешнего осмотра.
• Инструментальных исследований – ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ, коронароангиография, КТ, МРТ.
• Лабораторных данных – общий и биохимический анализ крови. Отдельной строкой выделяется исследование крови на маркеры некроза миокарда. Наиболее значимыми считается определение сердечных тропонинов I и Т, КФК, МВ-КФК.

Для оценки степени риска применяются диагностические критерии в виде:

• Клинических проявлений заболевания.
• Распространенности и выраженности атеросклеротического поражения артерий крупного и среднего калибра.
• Систолической функции левого желудочка.
• Общего состояния.
• Сопутствующих заболеваний.
• Факторов риска.

Для стабильной стенокардии напряжения свойственны следующие диагностические критерии:

• Необходимо учитывать, что в состоянии покоя и вне приступа изменений на ЭКГ может быть в 50-60% случаев. Во время приступа могут регистрироваться измененные зубцы Т и сегмент ST.
• Аускультативно выслушивается приглушенность тонов, учащение ритма, иногда присутствуют экстрасистолы.
• Возможно повышение холестерина, триглицеридов, изменение показателей липидов, увеличение С-реактивного белка.
• Мониторирование по Холтеру – определяется «немая» зона сердечной мышцы, при приступе регистрируются признаки ишемии.
• Нагрузочные пробы – демонстрируют отношение к нагрузке.
• ЭхоКГ – полученные данные отражают состоятельность систолы и диастолы, размеры камер и клапанную патологию.
• Коронарная ангиография – наиболее точный метод диагностики, с помощью которой определяется наличие и место, степень выраженности процесса.

Наиболее типичными изменениями ЭКГ во время приступа стено¬кардии напряжения являются субэндокардиальное повреждение и трансмуральная ишемия (снижение сегмента ST на 1 мм и более в сочетании с изменениями зубца Т+/– или –).

При нестабильной стенокардии проводят следующие диагностические мероприятия:

• Обязательная госпитализация в кардиореанимационное отделение.
• Исключение острого ИМ.
• Оценка повреждения и состояния гемостаза.
• Проведение ЭКГ, на которой вне инфаркта определяются отрицательные зубцы Т и снижение сегмента ST.
• Немедленное исследование на маркеры инфаркта, которые при неосложненной стенокардии будут отрицательными.
• Суточное мониторирование по Холтеру.
• Проведение ЭхоКГ.
• Коронароангиография.

Несмотря на наличие нескольких разновидностей нестабильной стенокардии первый диагностический шаг – это исключение инфаркта.

Инфаркт миокарда характеризуется следующими диагностическими данными:

1. При прослушивании тонов сердца определяется приглушенный I тон, возможно появление дополнительного III тона (ритм галопа), мягкий мезодиастолический шум и шум трения перикарда.
2. Появление хрипов в легких.
3. На ЭКГ:
   • Инфаркт с зубцом Q – понижение амплитудности зубца R, возникновение глубокого и широкого зубца Q, дугообразный сегмент ST и последующее его смещение вниз с образованием отрицательного зубца Т. На этом этапе могут появиться различные аритмии.
   • Инфаркт без зубца Q – протекает в четыре стадии:
     • Острейшая (первые часы) – сильный подъем сегмента ST, который сливается с увеличенным зубцом Т.
     • Острая (до 3й недели) – образуется патологичесикй зубец Q с снижением зубца R.
     • Подострая (до 8й недели) – возвращение на изолинию сегмента ST, патологический зубец Q или QS еще определяется.
     • Рубцовая (постинфарктный кардиосклероз) – еще возможно сохранение патологического зубцов.
4. В крови определяется повышение СОЭ, лейкоцитоз, полное исчезновение или выраженное понижение эозинофилов, повышение С-реактивного белка и фибриногена. Положительные тесты на маркеры некроза.
5. Сцинтиграфия – с ее помощью обнаруживаются свежие, до 12 часов очаги омертвения ткани.
6. ЭхоКГ – выявляет разрыв межжелудочковой перегородки, отрывы сосочковых мышц, тромбы внутри камер сердца.

Осложнения

Ишемическая болезнь сердца несет в себе много рисков, но самыми опасными такими состояниями для жизни больного являются:

• Отек легких.
• Кардиогенный шок.
• Тяжелые нарушения ритма сердца вплоть до асистолии, блокады сердца.
• Развитие аневризмы.
• Разрыв сердца – как правило, возникает на 4 – 11 дни.
• Тромбоэмболии центральной нервной системы, легких, конечностей.
• Кровотечение пищеварительного отдела.
• Постинфарктный синдром Дресслера – плеврит, пневмония, перикардит, миопатии, артропатии.

С целью максимального предотвращения развития таких осложнений необходимо выполнять все терапевтические рекомендации.

Лечение ИБС

В настоящее время основными подходами к лечению коронарной болезни сердца являются:

• Немедикаментозные мероприятия.
• Медикаментозные.
• Хирургическое лечение.

К немедикаментозным мероприятиям относят:

• Полное изменение образа жизни.
• Диета с ограничением соли.
• Устранение всех модифицируемых факторов риска.
• Вакцинация против гриппа.
• Гормонзамещающая терапия у женщин при наступлении менопаузы.

К медикаментозным методам лечения, согласно мировым рекомендациям, принадлежат следующие группы лекарственных веществ:

1. При стабильной стенокардии напряжения используются такие средства:
   • Антитромбоцитарные.
   • Нитраты различного времени действия.
   • Препараты на основе молсидомина.
   • Бета-адреноблокаторы.
   • Блокаторы кальциевых каналов.
   • Цитопротекторы.
   • Ингибиторы АПФ.
   • Гиполипидемические препапараты.
   • Антагонисты альдостерона.
   • Блокаторы f-каналов синусового узла.
   Справочно. Цель лечения при стабильной стенокардии – устранение/уменьшение приступов, увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение прогноза, предупреждение возникновения ОКС.
2. Нестабильная стенокардия требует следующего лечения:
   • Бета-адреноблокаторы.
   • Нитраты.
   • Антагонисты кальция.
   • Антитромбиновые средства.
   • Антитромбоцитарные препараты.
   • Блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов.
   Справочно. Цель лечения при этой форме ИБС без наличия инфаркта миокарда – максимальное снижение риска развития некроза мышцы сердца, внезапной смерти.
3. При инфаркте миокарда выполняются следующие манипуляции:
   • Купирование болевого синдрома – использование наркотических анальгетиков.
   • Бета-адреноблокаторы.
   • Кислород.
   • Антитромбоцитарные препараты.
   • Нитраты.
   • Метаболические средства.
   • Ингибиторы АПФ.
   • Тромболитики (при исключении противопоказаний проведение тромболизиса).
   Справочно. Цель лечения при остром инфаркте миокарда – ранняя реперфузия, коронарная реваскуляризация, предотвращение дальнейшего образования тромбов, ограничение некротических очагов и зоны ишемии, гемодинамическая и метаболическая разгрузка сердца, предотвращение осложнений.

К хирургическим лечебным мероприятиям принадлежат:

• Чрескожная транслюминальная ангиопластика.
• Аортокоронарное шунтирование.

Указанные методы объединены в общее название – коронарная реваскуляризация.

Прогноз

   При стабильной стенокардии прогноз при правильном лечении и соблюдении всех мер профилактики прогноз благоприятный. Ухудшение прогноза характерно для критических сужений коронарных артерий.

В случае нестабильной стенокардии прогноз серьезный, так как в первые три месяца заболевания уже у приблизительно 20% развивается инфаркт или внезапная сердечная смерть.

В отношении инфаркта миокарда прогноз делать тяжело. До 30% пациентов погибают еще до прибытия в больницу. Столько же человек умирает в течение первого месяца после события еще в больнице. В течение года погибают около 10% перенесших инфаркт миокарда.