Болезнь Виллебранда по самому названию не слишком известна, однако по внешним проявлениям может быть знакома. Проявляется болезнь в виде подкожных кровоизлияний (гематома) или же длительных кровотечений из слизистых (десна, нос). Возникшие нарушения свертываемости крови не позволяют быстро остановить кровотечение.
Исследования в этом направлении проводил финский врач Эрик Адольф фон Виллебранд (1870 – 1949), по имени которого и названа болезнь. В ходе исследований он же выявил в плазме крови гликопротеин, который обеспечивает тромбоцитам возможность прикрепления к месту повреждения сосуда с целью создания “белковой пробки” для предотвращения потери крови.
Выявленный гликопротеин был назван фактор Виллебранда (VWF). Логично предположить, что уменьшение количества этого гликопротеина в плазме крови и приводит к нарушениям системы свертывания.
Что такое болезнь Виллебранда
Болезнью Виллебранда называют наследственную патологию крови, которая характеризуется спонтанными кровотечениями. Причиной её является недостаточность фактора Виллебранда, принимающего активное участие в реализации свертывания крови. Из-за схожести симптоматики заболевания с гемофилией, его иногда называют псевдогемофилия или сосудистая гемофилия.
Болезнь Виллебранда достаточно распространена. По некоторым данным заболеваемость составляет 1 на 1000 населения, среди наследственных геморрагических заболеваний она занимает 3 место. Подобное состояние было впервые описано в 1926 г финским врачом, изучавшим членов семьи со схожими симптомами кровотечений, которые иногда заканчивались летальным исходом.
В честь клинициста данная патология получила название болезнь Виллебранда. Код по МКБ-10 – D68.0, в группе схожих заболеваний с нарушениями свертывающей системы крови.
Классификация
В настоящее время выделяют три типа заболевания. Классические формы болезни Виллебранда являются наследственными:
- 1 тип является наиболее распространенным, он встречается у 75-80 % заболевших. Наблюдается частичное уменьшение уровня фактора Виллебранда при сохраненной молекулярной структуре. В патогенезе этого типа имеет место сниженная агрегационная функция тромбоцитов, понижение активности фактора VIII и антигена к самому фактору Виллебранда.
- 2 тип диагностируется у 15 % больных, при нем фактор Виллебранда имеет качественные изменения своей структуры. Выделяется несколько подтипов такого нарушения, наиболее часто оно заключается в дефиците синтеза составляющих фактора (2А) или в повышенном сродстве его к тромбоцитам (2В). При подтипе 2М не происходит нормальной связи фактора Виллебранда с соответствующими рецепторами на поверхности тромбоцитов, а при подтипе 2N нарушена связь белка с фактором VIII.
- 3 тип имеет аутосомно-рецессивное наследование, что объясняет его более редкую встречаемость – всего в 5 % случаев. Эта форма заболевания проявляется наиболее тяжелым течением, поскольку при ней фактор Виллебранда отсутствует полностью, кроме того, имеется выраженный дефицит и фактора VIII.
Помимо основных форм болезни Виллебранда выделяют тромбоцитарный тип, клинические проявления которого аналогичны подтипу 2В. Однако причина этого состояния заключается в мутировавшем гене рецептора тромбоцитов.
Причины заболевания
Болезнь Виллебранда вызывается мутацией гена, ответственного за синтезирование важного белка – фактора Виллебранда. Этот
мультимерный белок имеет важнейшую роль в свертывающей системе, так как выполняет несколько функций:
- связывание с фактором VIII и его защита от протеолиза;
- участие в прикреплении тромбоцитов к сосудистым повреждениям;
- образование комплексов с гликопротеинами тромбоцитов.
При недостатке или полном отсутствии этого мультимерного белка происходит выраженное нарушение взаимодействий между рецепторами тромбоцитов, их связей с коллагеном и непосредственно с поврежденным эндотелием сосудистой стенки.
Из-за этого при малейшем повреждении сосуда кровотечение практически не останавливается самостоятельно, и даже слабое носовое кровотечение или небольшая ранка могут иметь серьезные последствия. Особая склонность к кровоточивости наблюдается в тканях с высокой скоростью кровоток.
Зависимость течения болезни от типа наследования
Известно около 300 мутаций, которые могут привести к дефициту или отсутствию фактора Виллебранда. Место возникновения мутации на гене определяет клиническую симптоматику заболевания и степень выраженности проявлений. Симптоматику может обуславливать и тип наследования заболевания.
Считается, что если у пациента болел только один родитель, то болезнь будет протекать в более легкой форме. А если патологические гены достались от обоих, то необходимый свертывающий белок может отсутствовать вовсе. Типы болезни с аутосомно-рецессивным наследованием обычно имеют более тяжелое течение.
Клинические симптомы
Симптоматика болезни Виллебранда обуславливается снижением свертывающего потенциала крови. Основу клинического картины составляют различные по степени и виду кровотечения, причем у членов одной семьи проявления заболевания могут быть почти незаметными, а у других – летальными.
Иногда клиника развивается в период новорожденности, а потом затухает на долгие годы, нередко заболевание диагностируется только во время операций.
Внезапность кровотечений и их нерегулярность является одной из характерных особенностей болезни Виллебранда. Наиболее часто встречаются следующие симптомы:
- кровотечения при бытовых порезах;
- носовые кровотечения;
- локализующиеся в желудочно-кишечном тракте;
- меноррагии;
- послеоперационные и послеродовые кровотечения;
- гематомы на коже;
- накопление крови в полости суставов.
Тяжело протекают у таких больных язвенная болезнь и даже обычный геморрой. Повышен риск возникновения кровоточивости при травмах и инфекционных заболеваниях, потому что они повышают сосудистую проницаемость.
Предрасположенность к развитию симптомов одинакова у обоих полов, однако чаще клиника наблюдается у женщин, так как они переживают ежемесячную физиологическую кровопотерю – менструации. У заболевших женщин менструация протекает гораздо интенсивнее, её продолжительность может достигать до 10-12 дней, часто у пациенток наблюдается постоянная постгеморрагическая анемия.
Женщины с болезнью Виллебранда составляют группу повышенного риска кровотечений во время родов и в послеродовом периоде, они требуют применения различных кровосохраняющих мероприятий.
Пораженный сустав увеличивается в размере, выглядит воспаленным, гиперемирован кожный покров над ним. Характерна резкая болезненность, чувство распирания, которые регрессируют в хронической стадии, когда суставная капсула полностью разрушена. Усугубляется течение травмированием конечности, ущемлениями близлежащих тканей, дополнительной нагрузкой на сустав при лишнем весе пациента.
По степени тяжести клинические симптомы болезни Виллебранда можно классифицировать на три группы:
- Легкая степень (обильные менструации, петехии, долгое кровотечение из ранки);
- Средняя степень (геморрагии после чистки зубов, сдавление гематомами сосудисто-нервных пучков, появление небольшого количества крови в моче);
- Тяжелая степень (геморрагический инсульт, бронхообструкция и аспирация кровью, мезенхимальная дисплазия).
Диагностика
Заподозрить болезнь Виллебранда можно по характерной клинике и по семейному анамнезу. Для этого врачу необходимо провести тщательный расспрос пациента с детализацией жалоб, временем и частотой возникновения кровотечений и гематом, причинами возникновения симптомов. Обязателен и сбор анамнеза у близких родственников больного.
Из физикальных методов имеют значение проба жгута и щипка, которые позволяют наглядно продемонстрировать повышенную кровоточивость. На начальном этапе обследования помощь оказывает и общий анализ крови, имеющий данные о количестве эритроцитов и ретикулоцитов, об уровне гемоглобина и тромбоцитов. По этому стандартному анализу можно косвенно судить о тяжести и объеме кровопотери.
Более детальное изучение предполагаемой болезни потребует участия специального врача – гематолога, а также проведение более специфических тестов:
- развернутая коагулограмма;
- определение активности тромбоцитов;
- определение типа заболевания.
Более четкие показатели дает определение протромбинового индекса, с помощью него можно спрогнозировать кровопотерю. Этапы коагуляции отражаются в анализе на АЧТВ и АВР, а уровень фибриногена характеризует возможности для образования нормального сгустка.
Активность тромбоцитарных телец определяют для выявления дефицита фактора VIII, для чего проводят реакцию с ристоцетином. Для диагностирования определенного типа болезни сравнивают агрегационную способность тромбоцитов пациента с нормальными показателями. Особую роль в определении формы патологии играет коллагеносвязывающая методика.
Лечение
Терапия болезни Виллебранда зависит от типа патологии. Для более легких форм подходят различные местные кровоостанавливающие средства, гемостатические средства, активаторы образования тромбопластина. Пациентам с более тяжелым течением проводят гемотрасфузии и переливания факторов свертывания.
Лечение болезни Виллебранда в легкой форме состоит в профилактике и остановке кровотечений:
- использование давящих повязок, губок с гемостатическим эффектом;
- фибриновый гель на поврежденный участок кожи;
- холод на пораженный сустав, ограничение нагрузки на него, иногда может потребоваться пункция;
- антифибринолитики.
Эффективным антифибринолитическим препаратом является Транексамовая кислота, ингибирующая действие активатора плазмина. Средство выпускается в виде порошка и ампул для внутривенного введения для купирования симптомов острой кровопотери.
Активно используется препарат Дицинон, гемостатическое средство, выпускаемое в таблетированной форме и в растворах. Препарат повышает устойчивость капиллярной стенки, благотворно влияет на микроциркуляцию и адгезию тромбоцитов. Может использоваться во время хирургических операций. Противопоказан при порфирии и тромбозах.
Тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся значительными кровопотерями и анемиями тяжелой степени, могут потребовать переливания крови. Однако гемотрансфузия лишь на время нормализует состояние больного, не влияя на причины и патогенез. Для восстановления гемостаза используют кровяные препараты, содержащие непосредственно фактор Виллебранда или фактор VIII. Иногда достаточно всего одного введения препарата плазмы.
Для этого больным рекомендуют снижать бытовой и спортивный травматизм, избегать употребления аспирина, вести здоровый образ жизни, употреблять в пищу больше продуктов, содержащих железо. Оперативное лечение таким больным показано только по жизненным показаниям.
