Тромбоциты

Антифосфолипидный синдром что это такое и каковы последствия

антифосфолипидный синдром   Антифосфолипидный синдром, имеющий также сокращенное название АФС, впервые был описан всего лишь около сорока лет назад лондонским врачом Грэмом Хьюзом. Иногда АФС называют синдром Хьюза (или Хьюджа – в зависимости от перевода фамилии).

Патология связана с аутоиммунными процессами, которые не всегда поддаются адекватной регулировке. В чем же опасность антифосфолипидного синдрома? В повышении тромбообразования в сосудах (как в венозных, так и в артериальных). Сами понимаете, чем грозят тромбы.

Еще одна особенность синдрома – чаще всего этой патологии подвержены женщины. И особенно это касается репродуктивного возраста (20 – 40 лет). Повышенное тромбообразование негативным образом влияет на процесс беременности, в состоянии спровоцировать его преждевременное прекращение с гибелью плода в итоге.

Антифосфолипидный синдром. Что это?

  • Нарушение системы гемостаза.
  • Агрегация (склеивание) тромбоцитов.
  • Изменения стенок сосудов.
  • Закупорка сосудов различного калибра.

Считается, что АФС — это ведущая причина иммунной тромбофилии и основа тяжелой акушерской патологии.

Главной мишенью при антифосфолипидном синдроме являются фосфолипиды – одни из основных компонентов мембран клеток крови, сосудов, нервной ткани. Также они отвечают за транспорт жирных кислот, жиров, холестерина.

Те фосфолипиды, которые локализованы в клеточных мембранах занимают важное место в процессе свертывания крови. Такие фосфолипиды выступают как антигены. Они отличны по своему строению и способности формировать иммунный ответ, что разделяет их на две основные, наиболее часто встречающиеся, группы:

  • Нейтральные.
  • Анионные (отрицательно заряженные).

К таким клеточным и тканевым компонентам при сбое иммунного ответа вырабатываются антифосфолипидные антитела (АФЛА) – это серологические маркеры антифосфолипидного синдрома, которые являются гетерогенной группой антител, которые между собой различаются по специфичности.

Исходя из методов определения, выделяют два основных вида антител:

  • Волчаночный антикоагулянт, который идентифицируется фосфолипидзависимыми коагуляционными тестами. Представлен иммуноглобулинами G или М.
  • Антитела, которые вырабатываются к:
    • Кардиолипину – представлены иммуноглобулинами классов G, M, А.
    • Фосфатидилсерину.
    • Фосфатидилхолину.
    • Фосфатидилэтаноламину.
    • Фосфатидиловой кислоте.
    • Бета-2 гликопротеину – 1.
    • Аннексину V.
    • Протромбину.

Такой диагноз, как АФС и его выявление, характеризуются постепенным ростом среди населения, что указывает, несмотря на современные методы лечения, на тяжесть патологии.

Насколько часто встречается

Истинный АФС не является распространенным явлением. Точные данные о эпидемиологии указанного заболевания предоставить не представляется возможным, так как основные антитела – волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину встречаются у здорового населения, при воздействии различных причин.

Ориентировочно оценить количество случаев антифосфолипидного синдрома можно по таким показателям:

  • Кардиолипиновые антитела у здоровых людей обнаруживаются до 4% населения.
     
  • Волчаночный антикоагулянт также может находиться в сыворотке крови у абсолютно здорового человека.
     
  • В таких ситуациях, как, прием психотропных препаратов, оральных контрацептивов, наличие ВИЧ – инфекции, гепатитов, онкологической патологии, АФЛА могут присутствовать в крови, но это не говорит о наличии антифосфолипидного синдрома.
     
  • Среди всех пациентов, у которых диагностирован АФС, до 50% случаев составляет первичный антифосфолипидный синдром.
     
  • У женщин с акушерской патологией, которая сопровождается спонтанными абортами, невынашиванием АФС диагностируется до 42% случаев.
     
  • При установленном антифосфолипидном синдроме у женщин репродуктивного возраста частота патологии зачатия, беременности, мертворождения достигает 90%.
     
  • У женщин до 50 лет, у которых развился инсульт, в 40% подтверждается связь с наличием антифосфолипидных антител.
     
  • При наличии венозных тромбозов антифосфолипидные антитела выявляются в 10% случаев.

В целом, вторичный антифосфолипидный синдром до 9 раз чаще диагностируется у женщин, так как они более подвержены развитию болезней соединительной ткани.

Важно! К сожалению, последние эпидемиологические данные не радуют, так как еще несколько лет назад по приблизительным подсчетам частота АФС не превышала 5%. Сейчас этот показатель уверенно приближается к 10%.

Одним из факторов успеха в лечении указанного заболевания является правильное классифицирование найденной патологии, что в дальнейшем позволит подобрать правильную тактику ведения пациента.

Классификация

классификация АФС
  • Первичный антифосфолипидный синдром.
  • Вторичный, который возникает в следующих случаях:
    • Аутоиммунная патология.
    • Ревматические заболевания.
    • Злокачественные опухоли.
    • Инфекционные факторы.
    • Прочие причины.

Среди прочих форм различают:

  • Катастрофический – отличается внезапным началом, стремительной недостаточностью органов и систем вследствие массивных тромбозов.
     
  • Микроангиопатии типа тромбоцитопенической, тромботической пурпуры, гемолитико – уремического синдрома (характеризуется тремя ведущими признаками – тромбоцитопения, гемолитическая анемия, острая недостаточность функции почек), HELLP – синдром (осложнение при нормальной беременности во 2 и 3 триместрах с развитием тяжелых гемолиза, поражения печени, тромбоцитопении, тромбозов).
     
  • Гипотромбинемия.
     
  • ДВС – синдром.
     
  • Комбинации антифосфолипидного синдрома с васкулитами.
     
  • Синдром Снеддона – сосудистая патология невоспалительного генеза, при которой отмечаются рецидивирующие тромбозы сосудов головы, сетчатое ливедо, артериальная гипертензия.

В зависимости от серологических данных выделяют разновидности АФС:

  • Серопозитивный – определяются антикардиолипиновые антитела с/без волчаночного антикоагулянта.
  • Серонегативный:
    • Антитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилхолином, определяются.
    • Анитела к фосфолипидам, которые взаимодействуют с фосфатидилэтаноламином.

Все указанные выше патологические состояния имеют свои причины, определение которых крайне важно для понимания возникшей ситуации и того, что врачу и пациенту предпринимать далее.

Причины развития

Этиологические факторы АФС до сих пор изучены недостаточно. Основными предположительными причинами развития антифосфолипидного синдрома в настоящее время считаются:

  • Аутоиммунные процессы.
  • Бактериальные инфекции.
  • Вирусные возбудители.
  • Генетическая предрасположенность.
  • Онкологические болезни.
  • Поражения центральной нервной системы.
  • Длительное лечение интерферонами, препаратами ряда изониазида, гидралазина, оральными контрацептивами, различными психотропными средствами.

Любая из указанных причин запускает в организме ряд патологических изменений, которые неизбежно ведут к тромбозам и мультиорганному поражению.

Механизмы развития

Как и причины, так и механизмы развития АФС изучены недостаточно. Но, согласно заключениям многих исследователей, один синтез механизм развития анитифосфолипидных антител не может приводить к значимой патологии системы гемостаза.

Поэтому в настоящее время существует теория «двойного удара», суть которой заключается в:

  • Повышенные уровни антифосфолипидных антител создают условия для развития патологических процессов свертывания – это, так называемый, первый удар.
     
  • Под воздействием медиаторов запускается формирование тромба и тромбозов, что еще более усугубляет активацию реакций свертывания крови, которая предварительно была вызвана АФЛА, что является вторым ударом.

При этом антифосфолипидные антитела образуют комплексы с белками системы свертывания, которые высокочувствительны к расположенным на клеточных мембранах фосфолипидам.

Это приводит к не только нарушению функций фосфолипидов, но и также к потере способности указанных белков обеспечить нормальный процесс коагуляции. Это, в свою очередь, ведет к дальнейшим «сбоям» — АФЛА способны вызывать внутриклеточный сигнал, который ведет к трансформации функций клеток-мишеней.

Важно! Антифосфолипидные антитела поражают не только фосфолипиды, а также белки, принимающие участие в процессах свертывания крови. Это влечет за собой сбой в процессах свертывания крови. Более того, АФЛА «подают» сигнал внутрь клеток, который приводит к поражению органов-мишеней.

Именно так запускается процесс образования тромбозов сосудов артериального и венозного русла – патогенетической основы антифосфолипидного синдрома, при котором ведущие механизмы следующие:

  • Для обеспечения нормальных антикоагуляционных процессов необходимо полноценное функционирование белка С и S. АФЛА обладают способностью подавлять функции этих белков, что обеспечивает беспрепятственное образование тромбов.
     
  • При уже развившихся тромбозах сосудов наблюдается нарушение между факторами, которые обеспечивают сужение и расширение сосудов.
     
  • Усиленная выработка и повышение концентрации основного вазоконстриктора ТхА2 приводит к активации других сосудосуживающих компонентов и веществ, которые вызывают свертывание крови. Одним из ведущих таких компонентов является эндотелин – 1.

Таким образом, от начала развития заболевания и до появления первых клинических признаков антифосфолипидного синдрома появляются следующие патологические реакции:

  • Антифосфолипидные антитела повреждают клетки эндотелия сосудов. При этом снижается выработка простациклина, который расширяет сосуды и не позволяет тромбоцитам склеиваться.
     
  • Происходит ингибирование деятельности тромбомодулина – белка, который оказывает антитромботическое действие.
     
  • Происходит торможение синтеза факторов свертывания, начало выработки, высвобождение веществ, которые приводят к тромбоцитарному склеиванию.
     
  • Взаимодейтствие антител с тромбоцитами еще больше стимулирует образование веществ, которые также приводят к их агрегации и последующей гибели тромбоцитов с развитием тромбоцитопении.
     
  • В крови постепенно понижается уровень антикоагулянтных агентов и ослабляется действие гепарина.
     
  • Результатом этого становится появление высокой вязкости крови, в сосудах любого калибра и любой локализации образуются тромбы, развивается органная гипоксия, развиваются клинические симптомы.

Такие реакции на разных этапах ведут к клиническим проявлениям антифосфолипидного синдрома.

Симптомы АФС

симптомы АФС

Наиболее частыми, присущими только антифосфолипидному синдрому признаками, являются:

  • Тромбозы сосудов.
  • Акушерская патология.

В зависимости от вида тромбозов и развиваются симптомы заболевания:

  • Венозные – наиболее частый вид АФС, особенно патология нижних конечностей. С такого признака очень часто начинается заболевание. Практически у 50% пациентов диагностируется тромбоэмболии легочных артерий. Реже регистрируются патологические процессы в портальных, поверхностных, почечных сосудах. Важно, что антифосфолипидный синдром занимает второе место в причинах развития синдрома Бадда-Киари, при котором происходит обструкция вен печени, ведущая к нарушению оттока крови и венозному застою.
     
  • Артериальные – диагностируются реже венозных. Основное проявление такого процесса – это развитие нарушений периферического кровообращения, ишемии, инфарктов. Самой частой локализацией такой патологии являются мозговые, немного реже – коронарные.

Одной из особенностей антифософлипидного синдрома является высокий риск рецидивов всех видов тромбозов.

Так как симптоматика АФС многообразна, легче будет представить ее в виде поражений отдельных систем:

  1. Поражение ЦНС – наиболее частое и опасное проявление анифосфолипидного синдрома. Проявляется развитием следующих патологий:
    • Транизиторные ишемические атаки и энцефалопатии.
    • Ишемические инсульты.
    • Эпилептический синдром.
    • Хорея.
    • Рассеянный склероз.
    • Мигрень.
    • Миелиты.
    • Внутричерепная гипертензия.
    • Транзиторная амнезия.
    • Тугоухость.
    • Гипертонус по типу паркинсонического.
    • Нарушения зрения вплоть до полной потери.
    • Психозы.
    • Деменция.
    • Депрессия.

     

  2. Поражения сердечно – сосудистой системы, которые проявляются в виде:
    • Тромбозы крупных коронарных артерий.
    • Инфаркт миокарда.
    • Внутрисердечные тромбозы.
    • Повторное стенозирование после аорто-коронарного шунтирования и чрескожной ангиопластики.
    • Недостаточность/стеноз любого из клапанов сердца.
    • Фиброз, утолщение, кальциноз створок клапанов.
    • Ишемическая кардиомиопатия.
    • Артериальная гипертензия.
    • Легочная гипертензия.
    • Синдром дуги аорты.
    • Атеросклероз.

     

  3. Поражение почек:
    • Бессимптомная протеинурия.
    • Нефротический синдром.
    • Острая почечная недостаточность.
    • Ренальная гипертензия.
    • Почечная недостаточность.
    • Гематурия.
    • Инфаркт почки.

     

  4. Легочные поражения:
    • Эмболии.
    • Инфаркт легких.
    • Легочная гипертензия.
    • Острый респираторный дистресс – синдром взрослых.
    • Кровоизлияния внутри альвеол.
    • Тромбозы сосудов различного уровня.
    • Фиброзирующий альвеолит.
    • Послеродовый кардиопульмональный синдром, основными признаками которого являются плеврит, одышка, повышение температуры тела, развитие инфильтратов в легких.
    • Устойчивое поражение легочных сосудов невоспалительного генеза.

     

  5. Поражение пищеварительного тракта:
    • Ишемические, некротические поражения любых отделов органов пищеварения, которые приводят к развитию кровотечений.
    • Боли в животе.
    • Некроз, перфорация пищевода.
    • Нехарактерные, большие язвенные очаги желудка и 12-перстной кишки.
    • Острый холецистит.
    • Окклюзионные процессы селезенки с преимущественным поражением вен.

     

  6. Поражение надпочечников:
    • Двусторонний геморрагический инфаркт.
    • Тромбоэмболия сосудов.

     

  7. Поражения печени:
    • Синдром Бадда–Киари.
    • Портальная гипертензия.
    • Печеночная вено–окклюзионная болезнь.
    • Узловая гиперплазия печени.
    • Инфаркты печени, преимущественно во время беременности.
    • Гепатит.

     

  8. Поражение кожи:
    • Сетчатое ливедо.
    • Язвы различного размера.
    • Пурпура.
    • Пустулы.
    • Ладонная, подошвенная эритема.
    • Узелки.
    • Гангрена пальцев рук, ног.
    • Поверхностные некрозы кожи.
    • Кровоизлияния в ногтевое ложе.
    • Тромбофлебиты подкожных вен.
    • Атрофические папулоподобные поражения.

     

  9. Поражение костей:
    • Асептические некрозы.

     

  10. Нарушения со стороны крови:
    • Тромбоцитопения.

     

  11. Катастрофический АФС:
    • Стремительное развитие смертельной полиорганной недостаточности.
    • Массивные тромбозы как вен, так и артерий.
    • Быстрое развитие дистресс – синдрома.
    • Нарушения мозгового кровообращения.
    • Ступор.
    • Нарушение ориентации во времени и пространстве.

Указанные признаки антифосфолипидного синдрома могут развиваться на любом этапе, часто без каких-либо видимых причин, когда пациент еще не знает о своей болезни.

Важно. Особую категорию составляют беременные женщины, для которых антифосфолипидный синдром и развитие тромбозов, к сожалению, оставляет мало шансов на материнство.

АФС синдром и беременность

Усиленная выработка антифосфолипидных антител во время беременности приводит к развитию нескольких видов патологии:  АФС синдром и беременность

  • Внутриутробная гибель плода на сроках после 10й недели беременности, что приводит к привычному невынашиванию.
  • Ранняя преэклампсия и эклампсия тяжелой степени.
  • Плацентарная ишемия.
  • Фетоплацентарная недостаточность.
  • Задержка роста плода, аритмия у плода.
  • Развитие трех и более необъяснимых спонтанных выкидыша до 10й недели беременности.
  • Тромбозы вен и артерий у матери.
  • Внутриутробная гибель плода.
  • Артериальная гипертензия.
  • Хорея.
  • Hellp – синдром.
  • Ранняя отслойка плаценты.
  • Мертворождение.
  • Неудачное проведение ЭКО.
Очень важно! У ребенка, который родился у матери, страдающей АФС, уже с первых дней жизни возможно развитие тромбозов различной локализции, что подтверждает генетическую предрасположенность антифосфолипидного синдрома. Такие дети больше подвержены риску развитию аутизма, дисциркуляторных расстройств.

Антифосфолипидный синдром у детей

Справочно. Клинические проявления, диагностика и тактика лечения у детей такие же, как и у взрослых.

Антифосфолипидный синдром у мужчин

Такое заболевание менее характерно для мужчин. Основные различия при этом возникают при системной красной волчанке, так как в патогенезе указанной патологии одно из мест занимают половые гормоны. При этом практически у половины мужчин достаточно быстро развиваются гематологические нарушения.

Справочно. Более чем в 65% случаев у лиц мужского пола наблюдаются нервно – психические расстройства.

Такое тяжелое заболевание требует своевременной, качественной диагностики, так как любое промедление может привести к летальному исходу.

Диагностика АФС

Для того, чтобы определить АФС у пациента необходим полный спектр обследований, так как, только обнаружение АФЛА не говорит о наличии заболевания:

  • Сбор анамнеза.
  • Физикальное обследование.
  • Лабораторная диагностика, основой которой является определение волчаночного антикоагулянта, титров антифосфолипидных антител, антикардиолипиновых антител. Также проводится скрининговая диагностика с исследованием АЧТВ, тест Рассела, время свертывания плазмы, протромбиновое время. Важное место в диагностике занимают определение гомоцистеина, антител к бета2-гликопротеину-1, МНО.
  • Инструментальная диагностика состоит в проведении ультразвукового допплеровского исследования сосудов, Эхо-КГ, радиоизотопная сцинтиграфия легких, ЭКГ, катетеризация сердца, коронарная ангиография, МРТ, КТ.

Важно, что у каждой женщины во время беременности должен быть исключен АФС. При подозрении на него требуется провести:

  • Исследование свертывающей системы крови.
  • Эхо-КГ.
  • Исследование сосудов головы, шеи, почек, нижних конечностей, глаз.
  • УЗИ плода.
  • Допплерография маточно-плацентарного кровотока.

Для определения антифосфолипипдного синдрома определены специальные критерии, благодаря подтверждению или исключению которых решается окончательный вопрос о диагнозе.

Клинические критерии АФС:

  • Тромбоз сосудов – один или более эпизодов тромбоза любого сосуда, локализации. Такое состояние должно быть зафиксировано инструментально или морфологически.
  • Патология при беременности:
    • Один или более случаев внутриутробной гибели нормального здорового плода после 10й недели.
    • Один или более случаев преждевременных родов здорового плода до 34 недели по причине тяжелой преэклампсии/эклампсии/плацентарной недостаточности.
  • Три и более случаев спонтанного выкидыша до 10 недели при отсутствии видимых причин.

Лабораторные критерии АФС:

  • Определение в сыворотке крови как минимум дважды в течение 12 недель антикардиолипиновых антител IgG или IgM, бета-2 гликопротеина-1 в средних или высоких концентрациях.
  • Определение волчаночного антикоагулянта в двух или более анализах в течение 12 недель.
  • Удлиненное время свертывания плазмы в фосфолипид-зависимых тестах: АЧТВ, протромбиновое время, тесты Рассела, КВС.
  • Отсутствие коррекции удлинения свертывающего времени в тестах с донорской плазмой.
  • Укорочение или коррекция при добавлении фосфолипидов.

Для постановки диагноза требуется один клинический признак и один лабораторный.

Справочно. Исключается антифосфолипидный синдром, если до 12 недель или более 5 лет определяются различные уровни антифосфолипидных антител без проявления клинической симптоматики или есть клинические проявления, но без наличия антифосфолипидных антител.

И только после этого необходимо переходить к определению тактики ведения пациентов.

Лечение АФС

лечение АФС
  1. Взрослые и дети:
    • Антикоагулянты — гепарин с последующим переводом на варфарин при контроле МНО.
    • Антиагреганты — аспирин.
    • Иммунодепрессанты — гидроксихлорохин.
    • Симптоматическое лечение.
  2. Женщины при беременности:
    • Антикоагулянты.
    • Антиагреганты.
    • Глюкокортикосетроиды (если АФС сочетается с системной красной волчанкой).
    • Плазмаферез.
    • Иммуноглобулины.
    • Иммунодепрессанты.

В настоящее время начинают применять новые лекарственные препараты, которые являются антикоагулянтами с селективной точкой приложения на факторы свертывания крови. Такие средства более эффективны в лечении и предупреждении тромбозов, чем гепарины и варфарин, а также более безопасными.

Справочно. Основной целью лечения антифосфолипидного синдрома является профилактика и препятствие тромбозов и их осложнений.

Признаками антифосфолипидного синдрома являются спонтанность, непредсказуемость. На сегодня, к сожалению, универсальные методы лечения не представлены, нет четкого понимания этиологических факторов заболевания и его патогенеза. На данном этапе все «ориентировочно, предположительно, может быть».

Надежду на успех в лечении вселяют появление новых лекарственных средств, постоянные исследования о причинах заболевания с возможностью синтезировать препараты для этиологического лечения антифосфолипидного синдрома.

Видео: Лекции по АФС

 

Оставьте свой комментарий