Аневризма сердца чаще всего (подавляющее большинство случаев) возникает как осложнение после перенесенного инфаркта миокарда (чаще всего после трансмурального). В ряде источников отмечается, что этому осложнению подвержены до 25% инфарктников.
Ключевое слово в названии патологии — аневризма, которое чаще применяется по отношению к стенкам артерий и обозначает выпячивание стенки по причине ее истончения. Именно истонченная стенка с пониженным тонусом уже не в состоянии адекватно реагировать на артериальное давление.
Подобное истончение с последующим выпячиванием происходит у сердечной мышцы (миокарда), что и называют аневризмой сердца. Также могут деформироваться и стенки сердечных камер. Чаще всего развивается аневризма левого желудочка, поскольку давление крови в этом желудочке наибольшее.
Несмотря на то, что речь идет о локальном ограничении истончения, статистика говорит, что в левом желудочке может пострадать до 50% поверхности. Эта патология по ряду сообщений отмечается почти в 8% случаев аневризмы левого желудочка (задней стенки).
Аневризма сердца код по мкб 10 включен в группу I25 (хроническая ишемическая болезнь сердца) и занимает позицию I25.3.
Что такое аневризма
Аневризма — это истончение участка стенки в кровеносных сосудах (чаще в артериях), с последующим выбуханием (выпячиванием) растянутого участка.
Патология опасна осложнениями. Учитывая все же не малое давление в системе кровоснабжения, и возможные скачки давления, такие участки предрасположены к разрывам. Причем в самые “неудачные” моменты пиковых повышений давления. Такие разрывы инициируют внутреннее кровотечение.
В общем понимании аневризмы истончение в сосуде происходит в среднем слое стенки. Однако термин принято применять и для стенок камер сердца. Чаще всего диагностируется аневризма левого желудочка.
Аневризма сердца — что это
Аневризма сердца — это истончение и выбухание стенки желудочка в период систолы (в период диастолы стенка западает). Предрасполагающим фактором для образования аневризмы сердца (АС) служит замещение участка сердечной мышцы соединительной тканью. В связи с этим, около 80-ти% всех сердечных аневризм являются постинфарктными.
Поскольку соединительная ткань не способна выполнять функции миокарда, формирование аневризмы сердца сопровождается резким снижением способности сердечной мышцы к сокращению, тяжелыми аритмиями и сердечной недостаточностью (СН).
Наиболее часто встречаемыми последствиями аневризмы сердца являются:
- мелкие и крупные тромбы, образующиеся в полости аневризмы и их последующий отрыв с развитием тромбоэмболии;
- тяжелая СН;
- разрыв аневризмы с развитием тампонады.
Анатомические особенности сердца
Полость сердца разделяется на четыре камеры двумя перегородками:
- горизонтальной, разделяющей полость на предсердия (верхние полости) и желудочки (нижние);
- вертикальной, разделяющей сердце на артериальное (левый желудочек (ЛЖ) и предсердие (ЛП)) и венозное (правый желудочек (ПЖ) и предсердие (ПП)).
При отсутствии патологии, аортальная и венозная части не сообщаются между собой. Между ЛП и ЛЖ расположен 2-хстворчатый клапан (митральный), а между ПП и ПЖ располагается трикуспидальный клапан.
Между ПЖ и легочным стволом (легочной артерией) – легочной клапан, между ЛЖ и восходящей аортой –клапан аорты.
Работа клапанов является пассивной и направлена на предотвращение обратного тока крови (регургитации). Работа митрального и аортального клапанов обеспечивает управление потоком аортальной, насыщенной О2 крови. Однонаправленное движение венозной крови обеспечивается трикуспидальным и легочным клапанами.
Строение стенок сердца
Сердечная стенка образована тремя слоями: 
- наружным эндотелиальным — эндокард;
- средним мышечным- миокард;
- внешним серозным — эпикард.
Эпикард является внутренней частью (листком) перикарда — сумки, окружающей сердце (С) и отгораживающей его от других органов, расположенных в грудной полости. Перикард также «фиксирует» сердце, не позволяя ему смещаться или растягиваться при выполнении физических нагрузок.
В норме, в полости перикарда взрослого человека находится около 25-ти миллилитров жидкости, обеспечивающих свободное трение его листков при сердечном сокращении.
Скопление большого количества жидкости, затрудняющего сокращение и приводящее к его сдавлению, называется тампонадой сердца. Тампонада может наблюдаться при разрыве сердечной аневризмы, травмах сердца, а также воспалительных заболеваниях (перикардиты).
Малый (легочной) круг кровообращения начинается в ПЖ и оканчивается в левом предсердии.
Патогенез образования аневризмы сердца
Острая аневризма сердца в 80-ти% случаев является постинфарктной. Формирование аневризмы происходит в участке размягчения мышцы сердца (участок некроза, в дальнейшем замещаемый соединительной тканью), в результате повышения внутреннего давления в желудочках во время сокращений.
В связи с этим, практически 85% всех случаев аневризмы сердца развиваются после обширного инфаркта ЛЖ и поражают стенку левого желудочка. Предрасполагающим фактором к развитию аневризм сердца именно в ЛЖ служит более высокое внутрижелудочковое давление.
Наиболее редкой считается аневризма ПЖ (практически не встречается).
Как дополнительная проблема по причине выключения из нормального функционирования части миокарда, возникает нарушение гемодинамики, за которым следует изменение формы и объема левого желудочка, а также возникновение тромбов в области аневризмы. Хотя тромбоэмболические осложнения не превышают 13% случаев.
Аневризма и острый разрыв сердца
Из-за того, что омертвевший участок миокарда становится непрочным, в первые сутки после обширного ИМ у 3-10% больных возможен разрыв C, сопровождающийся массивным кровоизлиянием в перикард (тампонада) или перфорацией (разрывом) перегородки между желудочками.
Моментальный разрыв стенки ЛЖ приводит к немедленной смерти больного, в результате остановки кровообращения. Медленный, постепенный разрыв может протекать с:
- постепенным развитием тампонады (резкие, острые боли, снижение АД с развитием кардиогенного шока, тахикардией, глухостью сердечных тонов и появлением на электрокардиограмме признаков повторного ИМ;
- развитием ложной аневризмы, вследствие медленного поступления малых объемов крови в перикард.
Истинная AC, в отличие от разрыва С, формируется в первые недели после инфаркта.
Аневризмы сердца, не связанные с инфарктом
Аневризма сердца может также возникнуть в результате посттравматической тампонады, операции на сердце, постинфекционного кардиосклероза, токсических миокардитов, системного поражения соединительной ткани.
Постинфекционная AC может развиваться:
- после тяжелого эндокардита или миокардита;
- на фоне формирования приобретенного порока сердца при ревматизме (клапанные пороки, сопровождающиеся регургитацией, могут служить предрасполагающим фактором кпоявлению аневризмы);
- на фоне сифилиса (как правило, третичного);
- при туберкулезном эндокардите.
Врожденная аневризма
Аневризма сердца у новорожденных,в подавляющем числе случаев, располагается в межпредсердной перегородке (МПП). Аневризма МПП (АМПП) является врожденной и представляет собой выпячивание из полости одного желудочка в другой. Это выпячивание может быть левосторонним, правосторонним или S-образным.
Другие аневризмы сердца у детей, как правило, являются послеоперационными, связанными с хирургическим лечением ВПС (врожденные пороки С).
АМПП является врожденной аномалией, которая может длительное время протекать бессимптомно. Врожденные аневризмы сердца небольших размеров, которые не вызывают значимых нарушений гемодинамики, не требуют специального медикаментозного лечения или хирургического вмешательства.
Такие аневризмы сердца наблюдают и контролируют при помощи регулярного эхо-КГ. Пациентам с этим диагнозом противопоказаны активные занятия спортом и тяжелый физический труд.
Однако, при больших или увеличивающихся в размерах аневризмах сердца, а также, если выпячивание в перегородке сопровождается значимыми нарушениями гемодинамики и аритмиями, хирургическое лечение является обязательным.
Классификация
Аневризмы сердца разделяют на врожденные (АМПП) и приобретенные (постинфарктные, посттравматические, постинфекционные).
По времени возникновения, приобретенные делят на:
- острые (развивающиеся в первые недели после инфаркта);
- подострые (возникают в промежутке от трех до восьми недель после ИМ);
- хронические (развившиеся позже, чем через восемь недель после ИМ).
По типу сердечные аневризмы разделяют на:
- диффузные (плоские);
- мешковидные;
- грибовидные;
- расслаивающиеся.
По локализации встречаются аневризмы:
- левого желудочка (стенки или верхушки);
- перегородки между желудочками;
- МПП (врожденные);
- ПЖ (наиболее редко встречаемые).
Типы аневризм сердца
Плоские или диффузные AC отличаются относительно небольшими объемами и развиваются, как правило, в первые недели после инфаркта. Излюбленным местом расположения таких AC является передняя стенка ЛЖ.
Диффузные АС реже других типов разрываются и становятся причиной активного тромбообразования. Тяжесть СН и выраженности аритмий зависит от объема АС и участка недееспособного миокарда (участок постинфарктного кардиосклероза).
Мешковидные аневризмы сердца отличаются от диффузного сильного выпячивания и более объемной полостью. Эти отличия создают благоприятный фон для образования тромбов, с их последующим отрывом. Поэтому мешковидные АС часто осложняются тромбоэмболиями.
Также, за счет сильного растяжения поврежденного и ослабленного участка миокарда увеличивается риск разрыва.
Грибовидные аневризмы отличаются малыми размерами, но крайне высоким риском разрыва и тромбоэмболии. Грибовидные АС сопровождаются тяжелой СН и выраженными нарушениями ритма.
Из чего образуются аневризмы
По характеру образующей стенку аневризмы ткани, выделяют мышечные, фиброзные и смешанные АС.
Аневризмы мышечного типа образуются преимущественно мышечной тканью. Развиваются они вследствие острого ишемического поражения миокарда. Редко мышечные АС могут быть связаны с генетическими дефектами кардиомиоцитов. Для небольших аневризм мышечного типа характерно бессимптомное развитие или стертая, мало специфическая симптоматика.
Для АС фиброзного типа характерно содержание большого количества соединительнотканных волокон. Такие АС формируются в течение первых недель после инфаркта и сопровождаются выраженной СН, аритмиями и склонностью к разрыву и тромбообразованию.
Смешанные АС развиваются после небольших пристеночных инфарктов, когда зона ишемии и последующего некроза поражает стенку сердца не на всю толщину.
Чем опасна аневризма сердца
Основными осложнениями АС являются: 
- сердечная недостаточность;
- нарушения сердечного ритма, тяжелые желудочковые тахикардии;
- активное тромбообразование;
- отрыв тромбов с последующей тромбоэмболией;
- повторный ИМ;
- разрыв сердца при повторном ИМ;
- инсульт;
- тромбоз сосудов кишечника;
- тромбоз сосудов нижних конечностей и гангрена;
- разрыв аневризмы с тампонадой и летальным исходом.
Аневризма сердца — симптомы
Для аневризмы левого желудочка характерно наличие в анамнезе инфаркта, а также постепенное прогрессирование симптоматики.
Для АС характерно появление:
- одышки, приступов удушья, кашля, клокочущего звучного дыхания, отхождения пенисто-розовой мокроты;
- ухудшения состояния после физической нагрузки;
- постоянной слабости, бледности;
- плохой переносимости холода;
- ощущения перебоев в работе сердца;
- тупых болей за грудиной;
- приступов стенокардии;
- нарушений ритма;
- отеков на ногах, набухания вен шеи, асцита, увеличения печени.
При осмотре выявляется усиление пульсации на верхушке сердца и плохой, слабый пульс на лучевых артериях. Также выслушивается систолический шум и шум трения перикарда. Могут также выслушиваться ритм галопа или систолодиастолический шум «писка».
Наиболее показательным симптомом для верхушечных АС является прекардиальная пульсация. Этот симптом обуславливается тем, что пульсация аневризмы хоть и происходит синхронно сокращению сердечной мышцы, но локализируется не в месте верхушечного толчка.
Симптомы АС межжелудочковой перегородки
Для данной локализации аневризмы характерно:
- появление отеков,
- увеличения печени,
- развитие асцита,
- появление болей в сердце и правом подреберье,
- артериальная гипотензия.
При аускультации характерно выслушивание грубого пансистолического шума. На ЭКГ характерны признаки блокады ПНПГ (правая ножка пучка Гиса).
АС межпредсердной перегородки
Небольшие АС у детей, как правило, протекают бессимптомно и являются случайной находкой при проведении Эхо-КГ.
Первые симптомы обычно появляются в период активного роста ребенка и начала занятий спортом. Дети жалуются на частый сухой и непродуктивный кашель, слабость, утомляемость, одышку, усиливающуюся после активного движения или в покое, головные боли, увеличенную потливость.
Диагностика АС
Диагностика аневризмы сердца основывается на: 
- жалобах и клинической симптоматике;
- результатах осмотра (аускультация, определение границ сердца, пальпация верхушечного толчка, определение точки дополнительной пульсации и т.д.);
- рентгенографии грудной клетки;
- данных электрокардиографии, коронарографии и вектикулографии;
- результатах Эхо-КГ и чрезпищеводного Эхо-КГ.
Специфических признаков АС на ЭКГ нет. Электрокардиографическая картина у пациентов с АС не отличается от ЭКГ обычных пациентов после инфаркта. Отмечается отсутствие зубца R, наличие глубоких зубцов Q, более чем в трех отведениях, переход дугообразного сегмента ST и глубокий зубец Т.
Аритмии могут протекать по типу желудочковых тахикардий и экстрасистолий, желудочковых пароксизмов или фибрилляции.
Проведение рентгенконтрастной вентрикулографии и ЭХО-КГ позволяет определить локализацию и размер аневризмы, выявить наличие тромбов, а также оценить сократительную способность сердечной мышцы и фракцию выброса ЛЖ.
Для выявления мелких тромбов в полости АС рекомендовано проведение чрезпищеводной ЭХО-КГ.
На рентгене отмечается расширение тени сердца и изменение его конфигурации. Коронарография выявляет атеросклеротическое поражение коронарных артерий.
Лечение аневризмы сердца
Лечение АС проводится хирургическим методом. Медикаментозное лечение направлено на устранение аритмий, профилактику тромбообразования и устранение симптомов сердечной недостаточности.
Показаниями к экстренному оперативному вмешательству служат:
- ложные АС;
- размер АС более 22% от ЛЖ;
- недостаточность кровообращения 1-2а;
- развитие осложнений;
- увеличение АС в размерах.
Объем операции и оперативный доступ зависят от:
- типа аневризмы сердца;
- состояния коронарного кровообращения;
- степени сердечной недостаточности.
Этот метод позволяет не только укрепить стенку левого желудочка, но и значительно снизить проявления ИБС.
Для лечения мешковидных или грибовидных аневризм проводят резекцию АС при помощи закрытого или открытого метода.
При проведении резекции закрытым методом выполняют иссечение и вскрытие аневризматического мешка, а также удаление пристеночных тромбов. АС удаляют не полностью. При проведении иссечения оставляют часть рубцовой ткани с обеих сторон.
Это связано с тем, что полное удаление участка измененной стенки значительно уменьшит объем ЛЖ и приведет к утяжелению сердечной недостаточности. Также, при полном иссечении существует высокий риск повреждения сосочковых мышц.
При открытом методе, после резекции и удаления тромбов выполняют диафрагмопластику.
При АС межжелужочковой перегородки удаление аневризмы не приводит к восстановлению гемодинамики, так как поврежденная перегородка все равно не способна полноценно выполнять свою функцию.
В таком случае проводят укорочение перегородки и выполняют ее пластику при помощи специальных тефлоновых тканей.
Аневризма сердца после инфаркта. Прогноз
Основными факторами, влияющими на выживаемость у прооперированных больных, является:
- выраженность симптомов СН;
- тип и размер аневризмы;
- объем фракции выброса ЛЖ;
- наличие желудочковых аритмий.
Однако, операция по восстановлению сердечной стенки и удалению истонченного участка не однозначно успешная. С одной стороны, для перенесших операцию прогноз переходит в разряд благоприятных, с другой стороны, пожилым людям сложно перенести наркоз и не каждого пациента хирург возьмет в работу.
Некоторые больные по состоянию и вовсе не могут претендовать на хирургическое вмешательство. В любом случае без хирургического вмешательства прогноз не очень утешительный.
